в ________________________________________________________

(наименование таможенного органа (с указанием кода

таможенного органа)

от _______________________________________________________

(резидент Арктической зоны Российской Федерации

(наименование организации, содержащее указание на ее

организационно-правовую форму (сокращенное наименование,

если такое наименование предусмотрено учредительным

документом юридического лица), основной государственный

регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер

┌──────────────────────────────────┐      налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет в
│Регистрационный N __/__/___/ ЗЗП* │      налоговом органе (КПП), присвоенные юридическому лицу в
└──────────────────────────────────┘      соответствии с законодательством Российской Федерации о

┌──────────────────────────────────┐ налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет в

государственной регистрации юридических лиц и

индивидуальных предпринимателей, адрес юридического

лица- для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при

наличии), адрес, по которому постоянно проживает или

зарегистрировано физическое лицо, идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН), основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) и сведения о документе, удостоверяющем личность

физического - лица для физического лица; реквизиты

свидетельства о включении в реестр резидентов Арктической

зоны Российской Федерации)

Заявление о завершении таможенной процедуры свободной таможенной зоны в отношении товаров,

помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товаров, изготовленных

(полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны,

которые были потреблены в соответствии с подпунктом 5 пункта 1 статьи 205 Таможенного кодекса

Евразийского экономического союза

1. Прошу завершить таможенную процедуру свободной таможенной зоны на основании подпункта 5

пункта 1 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза в отношении товаров

согласно представленным ниже сведениям на________ л. и отчетности о товарах, помещенных под

таможенную процедуру свободной таможенной зоны, товарах, изготовленных (полученных) с

использованием товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и

совершаемых с ними операциях за__________________________________________.

(период представления отчетности)

2. Сведения о товарах, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и товарах, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, которые были потреблены в соответствии с подпунктом 5 пункта 1 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза.

Раздел 1. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, потребленные при создании объектов недвижимости на территории участка резидента Арктической зоны и являющиеся составной (неотъемлемой) частью таких объектов недвижимости

I. Объект недвижимости
Вид объекта недвижимости (с указанием наименования объекта недвижимости при наличии такого наименования)		Место нахождения объекта недвижимости (адрес)		Сведения о технической документации				Сведения о постановке объекта недвижимости на баланс заявителя и дате ввода его в эксплуатацию				Сведения о праве собственности на объект недвижимости			Примечание
1		2		3				4				5			6
II. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при создании объекта недвижимости
N п/п	Наименование товара/код товара		Регистрационный номер декларации на товары			Номер товара	Количество товара в основной единице измерения/кг		Количество товара/единица измерения количества		Наименование составной (неотъемлемой) части объекта недвижимости, при создании которой был потреблен товар			Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2		3			4	5		6		7			8
III. Товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при создании объекта недвижимости
N п/п	Наименование товара/код товара		Код товара		Количество товара/единица измерения			Сведения об операциях по переработке			Наименование составной (неотъемлемой) части объекта недвижимости, при создании которой был потреблен товар			Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2		3		4			5			6			7
	IV. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и использованные при изготовлении товара
	Наименование товара		Регистрационный номер декларации на товары					Номер товара		Количество товара в основной единице измерения/кг			Количество товара/единица измерения количества
1	2		3					4		5			6

Раздел 2. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, потребленные при эксплуатации (содержании) объекта недвижимости, находящегося на территории участка резидента Арктической зоны

I. Объект недвижимости
N п/п	Вид объекта недвижимости (с указанием наименования объекта недвижимости при наличии такого наименования)			Место нахождения объекта недвижимости (адрес)						Сведения о документах, подтверждающих право собственности на объект недвижимости							Примечание
1	2			3						4							5
II. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при эксплуатации (содержании) объекта недвижимости
N п/п	Наименование товара/код товара		Регистрационный номер декларации на товары				Номер товара		Количество товара в основной единице измерения/кг			Количество товара/единица измерения количества		Сведения о документах, регламентирующих выполнение работ и нормативных затрат при эксплуатации (содержании) объекта недвижимости		Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2		3				4		5			б		7		8
III. Товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и потребленные при эксплуатации (содержании) объекта недвижимости
N п/п.	Наименование товара	Код товара				Количество товара/единица измерения		Сведения об операциях по переработке						Сведения о документах, регламентирующих выполнение работ и нормативных затрат при эксплуатации (содержании) объекта недвижимости		Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2	3				4		5						6		7
IV. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и использованные при изготовлении товара, потребленного при эксплуатации (обслуживании) объекта недвижимости
N п/п	Наименование товара/код товара				Регистрационный номер декларации на товары						Номер товара		Количество товара в основной единице измерения/кг		Количество товара/единица измерения количества
1	2				3						4		5		6

Раздел 3. Товары, помещенным под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, потребленные при ремонте (реконструкции, модернизации) объекта недвижимости, находящегося на территории участка резидента Арктической зоны

I. Объект недвижимости
N п/п	Вид объекта недвижимости (с указанием наименования объекта недвижимости при наличии такого наименования)		Сведения об операции по ремонту (реконструкции, модернизации) объекта недвижимости, при совершении которой были потреблены товары					Сведения о технической документации				Сведения о документах, свидетельствующих о приеме-сдаче отремонтированного (реконструированного, модернизированного) объекта недвижимости			Примечание
1	2		3					4				5			6
II. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при ремонте (реконструкции, модернизации) объекта недвижимости
N п/п	Наименование товара/код товара				Регистрационный номер декларации на товары		Номер товара		Количество товара в основной единице измерения/кг		Количество товара/единица измерения количества			Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2				3		4		5		6			7
III. Товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при ремонте (реконструкции, модернизации) объекта недвижимости
N п/п.	Наименование товара	Код товара				Количество товара/единица измерения			Сведения об операциях по переработке					Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2	3				4			5					6
IV. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и использованные при изготовлении товара, потребленного при ремонте (реконструкции, модернизации) объекта недвижимости
N п/п	Наименование товара			Регистрационный номер декларации на товары				Номер товара		Количество товара в основной единице измерения/кг			Количество товара/единица измерения количества
1	2			3				4		5			6

Раздел 4. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, потребленные при эксплуатации и (или) техническом обслуживании оборудования, машин и агрегатов, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и используемых на территории участка резидента Арктической зоны

I. Оборудование (машина, агрегат), помещенное под таможенную процедуру свободной таможенной зоны
N п/п	Наименование оборудования			Регистрационный номер декларации на товары			Номер товара			Количество/ единица измерения			Сведения о постановке оборудования на баланс			Сведения о документе, свидетельствующем о вводе оборудования в эксплуатацию				Примечание
1	2			3			4			5			6			7				8
II. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при эксплуатации и (или) техническом обслуживании оборудования, машин и агрегатов
N п/п	Наименование товара/код товара			Регистрационный номер декларации на товары		Номер товара		Количество товара в основной единице измерения/кг			Количество товара /единица измерения количества				Сведения об операциях по эксплуатации и техническому обслуживанию оборудования				Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2			3		4		5			6				7				8
III. Товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при эксплуатации и (или) техническом обслуживании оборудования, машин и агрегатов
N п/п.	Наименование товара	Код товара		Количество товара/единица измерения	Сведения об операциях по переработке									Сведения об операциях по эксплуатации и техническому обслуживанию оборудования				Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2	3		4	5									6				7
IV. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и использованные при изготовлении товара, потребленного при эксплуатации и (или) техническом обслуживании оборудования, машин и агрегатов
N п/п	Наименование товара/код товара		Регистрационный номер декларации на товары						Номер товара			Количество товара в основной единице измерения/кг					Количество товара/единица измерения количества
1	2		3						4			5					6

Раздел 5. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, потребленные при проведении резидентом Арктической зоны исследований, испытаний, тестирований, проверок, опытов или экспериментов в целях реализации соглашения об осуществлении инвестиционной деятельности на территории Арктической зоны

I. Сведения о проведенном исследовании
N п/п	Описание проведенного исследования			Сведения о документах, регламентирующих проведение исследования							Сведения о документах, свидетельствующих о завершении исследования				Примечание
1	2			3							4				5
II. Товары, помешенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при проведении исследования (испытания, тестирования, проверки, опыта, эксперимента)
N п/п	Наименование товара/код товара		Регистрационный номер декларации на товары			Номер товара		Количество товара в основной единице измерения/кг		Количество товара /единица измерения количества		Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2		3			4		5		6		7
III. Товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и потребленные при проведении исследования (испытании, тестировании, проверки, опыта, эксперимента)
N п/п	Наименование товара	Код товара		Количество товара/единица измерения	Сведения об операциях по переработке									Сведения о документах бухгалтерского учета
1	2	3		4	5									6
IV. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и использованные при изготовлении товара, потребленного при проведении исследования (испытания, тестирования, проверки, опыта, эксперимента)
N п/п	Наименование товара/код товара	Регистрационный номер декларации на товары					Номер товара		Количество товара в основной единице измерения/кг				Количество товара/единица измерения количества
1	2	3					4		5				6

3. Опись представленных документов.

N п/п	Наименование документа	Номер и дата документа	Количество листов
1	2	3	4

______________________________________ ___________________ _______________________________________