Действующий
├─────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ 10.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического │
│└─┘ проживания на территории Российской Федерации) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
11. Контактная информация:
11.1. контактные телефоны:_______________________________________________
11.2. адрес электронной почты:___________________________
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________
13. Документ, удостоверяющий личность пострадавшего (указать наименование
документа):______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего:
_________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего)
14.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего (указать наименование документа):
_________________________серия____________________N _____________________
кем выдан__________________________________когда выдан___________________
14.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего (указать наименование документа):
__________________________серия__________________N_______________________
кем выдан_________________________________когда выдан____________________
14.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного
(уполномоченного) представителя пострадавшего:___________________________
┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│15.1 начальное общее │15.2 основное общее │15.3 среднее общее │
│образование │образование │образование │
│┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐ │
││ │имеет │ │ получает ││ │ имеет │ │ получает││ │ имеет │ │ получает │
│└─┘ └─┘ │└─┘ └─┘ │└─┘ └─┘ │
┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
└───────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘
16. Профессиональное образование:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌─┐ │
││ │ 16.1 не имеет │
│└─┘ │
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────┤
│16.2 среднее │16.3 высшее образование │16.4 дополнительное │
│профессиональное │ │профессиональное │
│образование │ │образование │
│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │
││ │ имеет ││ │ имеет ││ │ имеет │
│└─┘ │└─┘ │└─┘ │
│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │
││ │ получает ││ │ получает ││ │ получает │
│└─┘ │└─┘ │└─┘ │
├────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ 16.5 начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)│
│└─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
17. Профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория,
17.1. на момент наступления страхового случая (страховых случаев):_______
