Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 30...

Действующий

┌─┐
│ │ с нарушениями слуха:_________________________________________________
└─┘

┌─┐

_________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ с одновременным нарушением функции зрения и слуха:___________________
└─┘

┌─┐

_________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ с нарушением функций   опорно-двигательного аппарата,   в том   числе
└─┘ передвигающегося с использованием кресла-коляски:____________________

┌─┐

_________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ с прочими нарушениями:_______________________________________________
└─┘

┌─┐

_________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ не нуждается_________________________________________________________
└─┘

┌─┐

_________________________________________________________________________

36. Обеспечение техническими средствами реабилитации

Наименование технических средств реабилитации	Количество технических средств реабилитации	Единица измерения	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия	Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации
1	2	3	4	5

37. Изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов

Наименование протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия	Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для изготовления протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов
1	2	3

38. Обеспечение транспортным средством

Наличие медицинских показаний к обеспечению транспортным средством	Тип управления транспортным средством (необходимая модификация)	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий	Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания к обеспечению транспортным средством и отсутствие противопоказаний к вождению транспортного средства
1	2	3	4
Имеются медицинские показания к обеспечению транспортным средством

Согласно заключению медицинской организации, внесенному в форму N 003-В/у

"Медицинское заключение серия ________ N_____ о наличии (об отсутствии) у

водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных

средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или

медицинских ограничений к управлению транспортными средствами"4 (далее -

форма N 003/В/у):

Противопоказания к управлению транспортным средством:

┌─┐
│ │ имеются
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ отсутствуют
└─┘

┌─┐

Медицинские показания к управлению транспортными средствами:

┌─┐
│ │ с ручным управлением
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ с автоматической трансмиссией
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ оборудованным акустической парковочной системой
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ с использованием водителем транспортного средства медицинских изделий
└─┘ для коррекции зрения

┌─┐

┌─┐
│ │ с использованием водителем транспортного средства медицинских изделий
└─┘ для компенсации слуха

┌─┐

Серия____________N_________формы N 003-В/у;

Дата выдачи формы N 003-В/у: "____"_______________20___г.;

ОГРН медицинской организации, выдавшей форму N 003-В/у:__________________

39. Заключение о нуждаемости пострадавшего в сопровождении для получения

отдельных видов мероприятий, связанных с реабилитацией5

для получения медицинской помощи непосредственно после произошедшего

тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления

Форма поиска