Действующий
ПРП N ______ от "____"____________20____г.
к
протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина
в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы
2
от "____"___________20___г. N____.____.___/____.
Выдана взамен ПРП N___________ от "__"____________20___г.
Раздел I. Данные о пострадавшем
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
┌─┐
2. Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи │ │.
└─┘
3. Дата рождения: день ______________месяц_______________ год____________
4. Возраст:_____________________
┌─┐ ┌─┐
5. Пол: 5.1. │ │ мужской 5.2. │ │ женский
└─┘ └─┘
6. Гражданство:_____________________________________
6.1. гражданин ┌─┐ 6.2. гражданин иностранного ┌─┐ 6.3. лицо без ┌─┐
Российской │ │ государства, │ │ гражданства, │ │
Федерации └─┘ находящийся на └─┘ находящееся └─┘
6.1. гражданин ┌─┐ 6.2. гражданин иностранного ┌─┐ 6.3. лицо без ┌─┐
территории Российской на территории
7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации) (нужное отметить):
7.1. государство: ______________________________________
7.2. индекс: ________________________________
7.3. субъект Российской Федерации:____________________________
7.4. район: ______________________________________
7.5. населенный пункт: __________________________________________________
7.6. улица: _______________________________________
7.7. дом/корпус/строение: __________/_______________/_________________
7.8. квартира: _________________________________
7.9. этаж:_________________________________
8. Медицинская организации, направившая пострадавшего на медико-
8.1 Наименование:________________________________________
8.2 Адрес:_____________________________________________________
8.3 Основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН):_______
9. Место постоянной регистрации:
9.1. государство: ____________________________________________________
9.2. индекс: ______________________________________________________
9.3. субъект Российской Федерации:
9.4. район: _______________________________________________________
9.5. населенный пункт: ______________________________________________
9.6. улица: ____________________________________________________
9.7. дом/корпус/строение: _________/____________/___________________
9.8. квартира: ______________
10. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
┌─────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│┌─┐ 10.1. в медицинской │10.1.1. адрес:_______ │10.1.2. ОГРН:________ │
││ │ организации, │_____________________ │_____________________ │
│└─┘ оказывающей │ │ │
┌─────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│медицинскую помощь в │ │ │
│стационарных условиях │ │ │
