Действующий
7.6. улица: _______________________________________
7.7. дом/корпус/строение: __________/_______________/_________________
7.8. квартира: _________________________________
7.9. этаж:_________________________________
8. Медицинская организации, направившая пострадавшего на медико-
8.1 Наименование:________________________________________
8.2 Адрес:_____________________________________________________
8.3 Основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН):_______
9. Место постоянной регистрации:
9.1. государство: ____________________________________________________
9.2. индекс: ______________________________________________________
9.3. субъект Российской Федерации:
9.4. район: _______________________________________________________
9.5. населенный пункт: ______________________________________________
9.6. улица: ____________________________________________________
9.7. дом/корпус/строение: _________/____________/___________________
9.8. квартира: ______________
10. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
┌─────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│┌─┐ 10.1. в медицинской │10.1.1. адрес:_______ │10.1.2. ОГРН:________ │
││ │ организации, │_____________________ │_____________________ │
│└─┘ оказывающей │ │ │
┌─────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│медицинскую помощь в │ │ │
│стационарных условиях │ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │10.2.1. адрес:_______ │10.2.2. ОГРН:________ │
││ │ 10.2. в организации │_____________________ │_____________________ │
│└─┘ социального │ │ │
│┌─┐ │10.2.1. адрес:_______ │10.2.2. ОГРН:________ │
│оказывающей социальные │ │ │
│услуги в стационарной │ │ │
├─────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │10.3.1. адрес:________│10.3.2. ОГРН:_________│
││ │ 10.3. в │_____________________ │_____________________ │
│└─┘ исправительном │ │ │
│┌─┐ │10.3.1. адрес:________│10.3.2. ОГРН:_________│
├─────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │10.4.1. адрес:________│10.4.2. ОГРН:________ │
││ │ 10.4. в иной │_____________________ │_____________________ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │10.4.1. адрес:________│10.4.2. ОГРН:________ │
├─────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ 10.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического │
│└─┘ проживания на территории Российской Федерации) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
11. Контактная информация:
11.1. контактные телефоны:_______________________________________________
11.2. адрес электронной почты:___________________________
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________
13. Документ, удостоверяющий личность пострадавшего (указать наименование
документа):______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
