Действующий
Код объекта* _______________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения объекта* ____________________________________________________________________
воздух источниками сжигания и (или) рассеивания** __________ N _____________ Срок действия ___________________
┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐
объем добычи попутного нефтяного газа (в млн.куб.м.) │ │ объем сжигания попутного нефтяного газа (в млн.куб.м.) │ │ объем использования попутного нефтяного газа (в млн.куб.м.) │ │
└──────┘ └──────┘ └──────┘
┌──────┐ ┌──────┐
технологические потери (в млн.куб.м.) │ │ │ │ уровень использования попутного нефтяного газа (в млн.куб.м.)
└──────┘ └──────┘
N п/п | Наименование вещества | Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн) | Ставка платы, (руб./тонна) | Повышающий коэффициент (Кср/Кпр) | Дополнительный коэффициент (Кнмм) | Дополнительный коэффициент (Кот) | Поправочный коэффициент (Кинд) | Сумма платы за сверхлимит, всего (руб.) (столбец 3 х столбец 4 х столбец 5 х столбец 6 х столбец 7 х столбец 8) | Показатель покрытия затрат (I) | Разница (1 - столбец 10) | Дополнительный коэффициент (К) с учетом показателя (I) | Сумма платы за сверхлимит с учетом показателя (I) (руб.) (столбец 9 х столбец 12) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Источник сжигания и (или) рассеивания ______________ N ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания | ||||||||||||
Итого: | X | X | X | X | X | X | X | |||||
| Источник сжигания и (или) рассеивания ______________ N ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания | ||||||||||||
Итого: | X | X | X | X | X | X | X | |||||
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания | X | X | X | X | X | X | X | |||||
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Исполнитель ___________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(подпись, ф.и.о.) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте.
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух.
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* __________________________________
Наименование объекта* ______________________________________________________________________________
Код объекта* _______________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения объекта* ____________________________________________________________________
сбросы загрязняющих веществ в водные объекты** __________ N _____________ Срок действия ________________
N п/п | Наименование загрязняющего вещества | Установленные сбросы (тонн): | Фактический сброс загрязняющего вещества в водные объекты (тонн) | в том числе: | Ставка платы (руб./ тонна) | Коэффициент к ставке платы за сброс | Коэффициент пересчета ставки платы по взвешенным веществам (Кп) | Дополнительный коэффициент (Кот) | Дополнительный коэффициент (Кво) | Поправочный коэффициент (Кинд) | Сумма платы за (руб.): | Сумма платы, всего (руб.) (столбец 17 + столбец 18 + столбец 19) | |||||||
НДС, ТН | ВРС | НДС, ТН | в пределах ВРС | сверх ВРС, НДС, ТН | в пределах НДС,ТН (Кнд) | в пределах ВРС (Квр) | сверх ВРС, НДС, ТН (Кср/Кпр) | НДС, ТН (столбец 6 х столбец 9 х столбец 10 х столбец 13 х столбец 14 х столбец 15 х столбец 16) | ВРС (столбец 7 х столбец 9 х столбец 11 х столбец 13 х столбец 14 х 15 х столбец 16) | сверх ВРС, НДС, ТН (столбец 8 х столбец 9 х столбец 12 х столбец 13 х столбец 14 х 15 х столбец 16) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| Выпуск _________________ N ОКТМО выпуска | |||||||||||||||||||
| Итого | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||||||||
| Выпуск _________________ N ОКТМО выпуска | |||||||||||||||||||
| Итого | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||||||||
| Итого по всем выпускам | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
| Всего по всем выпускам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы, | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
| в том числе: | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Исполнитель ___________________________________________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
(подпись, ф.и.о.) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте.
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на сбросы загрязняющих веществ в водные объекты.
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* __________________________________
Наименование объекта* ______________________________________________________________________________
Код объекта* _______________________________________________________________________________________
ОКТМО объекта* _____________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения объекта* ____________________________________________________________________