Действующий
субъекта Российской Федерации)
от___________________________________
____________________________________,
отчество (при наличии) заявителя)
проживающей(его) по адресу:__________
_____________________________________
_____________________________________
тел.:________________________________
об оплате услуг по погребению
Прошу оплатить мне услуги по погребению в сумме_____руб. ____ коп. в
связи с погребением погибшего(ей) (умершего(ей) прокурора
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего(ей)
Категория погибшего(ей) (умершего(ей) прокурора (проставить отметку
в соответствующем квадрате):
┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │прокурор, погибший (умерший) в связи с исполнением служебных│
│ │ │ │обязанностей; │
│ └─┘ │ │
┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │уволенный со службы прокурор, умерший вследствие причинения ему│
│ │ │ │телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с│
│ └─┘ │исполнением служебных обязанностей; │
│ ┌─┐ │уволенный со службы прокурор, умерший вследствие причинения ему│
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │погибший (умерший) прокурор, уволенный со службы по достижении│
│ │ │ │предельного возраста нахождения на службе, по состоянию│
│ └─┘ │здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями и│
│ ┌─┐ │погибший (умерший) прокурор, уволенный со службы по достижении│
│ │имевший стаж службы двадцать календарных лет и более │
└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата гибели (смерти) погибшего(ей) (умершего(ей) прокурора___________
Место захоронения (кремации) погибшего(ей) (умершего(ей) прокурора:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(государство, населенный пункт, наименование кладбища (крематория),
_________________________________________________________________________
номер участка (сектора), ряда, могилы (ячейки)
Оплату услуг по погребению прошу произвести по следующим реквизитам:
номер счета______________________________________________________________
наименование банка_______________________________________________________
корреспондентский счет банка_____________________________________________
БИК_______________________ИНН_____________________КПП____________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________
"____"_________20___г. _____________________________________________
