Действующий
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________
"____"_________20___г. _____________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Приложение N 4
к
Порядку погребения прокуроров,
погибших (умерших) в связи
с исполнением служебных
обязанностей, а также отдельных
категорий погибших (умерших)
прокуроров, уволенных со службы
в органах прокуратуры Российской
Федерации
Заместителю Генерального прокурора
(руководителю органа прокуратуры)
_____________________________________
(наименование органа прокуратуры
_____________________________________
_____________________________________
субъекта Российской Федерации)
от___________________________________
____________________________________,
отчество (при наличии) заявителя)
проживающей(его) по адресу:__________
_____________________________________
тел.:________________________________
об оплате изготовления и установки намогильного сооружения (надгробия)
Прошу оплатить мне,__________________________________________________
(родственная связь с погибшим(ей) (умершим(ей)
погибшего(ей) (умершего(ей) прокурора,__________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при
расходы на изготовление и установку намогильного сооружения (надгробия) в
сумме:_________руб.______коп.
Категория погибшего(ей) (умершего(ей) (проставить отметку в
соответствующем квадрате):
┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │прокурор, погибший (умерший) в связи с исполнением служебных│
│ │ │ │обязанностей; │
│ └─┘ │ │
┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │уволенный со службы прокурор, умерший вследствие причинения ему│
│ │ │ │телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с│
│ └─┘ │исполнением служебных обязанностей; │
│ ┌─┐ │уволенный со службы прокурор, умерший вследствие причинения ему│
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │погибший (умерший) прокурор, уволенный со службы по достижении│
│ │ │ │предельного возраста нахождения на службе, по состоянию│
│ └─┘ │здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями и│
│ ┌─┐ │погибший (умерший) прокурор, уволенный со службы по достижении│
│ │имевший стаж службы двадцать календарных лет и более │
└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата гибели (смерти) погибшего(ей) (умершего(ей) прокурора__________
