дата и место рождения __________________________________________________.

3.1. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для

физических лиц) ________________________________________________________.

3 ². Согласие заявителя (для юридических лиц - физического лица, подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных"_____________________________________.

4. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др.

- указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение ________________________

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств и (или) объектов

микрогенерации для присоединения)

расположенных ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств и (или) объектов

микрогенерации)

5. Максимальная мощность(3) энергопринимающих устройств

(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ________ кВт при

напряжении(4) _________ кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

составляет _________ кВт при напряжении(4) _________ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения энергопринимающих устройств составляет ________ кВт при

напряжении(4) _________ кВ.

6. Максимальная мощность(5) объектов микрогенерации (присоединяемых и

ранее присоединенных) составляет _________ кВт при напряжении(4) ________

кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых объектов микрогенерации

составляет _________ кВт при напряжении(4) ________ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения объектов микрогенерации составляет _________ кВт при

напряжении(4) ______ кВ.

7. Количество и мощность генераторов ______________________________.

8. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III

(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).

9. Характер (график) нагрузки (вид экономической деятельности

заявителя) _____________________________________________________________.

10. Возможная скорость набора или снижения нагрузки для объектов

микрогенерации в соответствии с паспортными характеристиками

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

11. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию

объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного

распределения мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	Максимальная мощность объектов микрогенерации (кВт)

12. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи

электрической энергии (мощности), ______________________________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)