и дата ее внесения в реестр*(1)__________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Паспортные данные*(2):  серия ______________ номер ________________

выдан (кем, когда) _____________________________________________________,

дата и место рождения __________________________________________________.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес _______

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

3.1. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для

физических лиц) _________________________________________________________

3 ². Согласие заявителя (для юридических лиц - физического лица, подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных"______________________________________.

4. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое

- указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение:

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных __________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет*(3)

_____ кВт при напряжении*(4)_____ кВ.

6. Характер нагрузки _______________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Срок электроснабжения по временной схеме*(5)__________.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение*(6)_____.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи

электрической энергии (мощности) _________________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Руководитель организации (заявитель)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(выделенный оператором подвижной радиотелефонной

связи абонентский номер и адрес электронной

почты заявителя)

______________ _________

(должность) (подпись)

"___"____________ 20___г.

М.П.

______________________________

*(1) Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

*(2) Для физических лиц.