│ ИНН (при наличии) дата рождения место рождения │

│                                                                                  ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
│                                                                                  │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│                                                                                  └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ дата внесения изменений │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Представитель банка ____________________  __________________________ _____________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                          должность           Фамилия и инициалы        подпись    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ дата сообщения │

│          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                      │
│Телефон   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                                      │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                      │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────

(1) Сообщение представляется банками (филиалами банков), зарегистрированными в Книге государственной регистрации кредитных организаций, ведение которой осуществляется Банком России в соответствии с Федеральным законом от 02.12.1990 N 395-1 "О банках и банковской деятельности", а также организациями, на которые распространяются обязанности, установленные пунктом 1.1 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации, отдельно по каждому счету (вкладу) в случаях:

- изменения номера счета (вклада) (заполняется раздел "А");

- передачи счета (вклада) в другое подразделение банка (заполняется раздел "Б").

При изменении КПП, БИК банка (филиала банка), наименования банка (филиала банка) сообщение не представляется;

- изменения сведений о физическом лице (заполняется раздел "В").

При отсутствии изменений по разделу А, Б или В соответствующий раздел не заполняется.

При наличии изменений по разделу заполняются все реквизиты раздела.

(2) В случае отсутствия сокращенного наименования указывается полное наименование банка (филиала банка).

(3) Отчество указывается при наличии.

(4) Указывается код лица: 7 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем.

(5) Сведения о документе, удостоверяющем личность, указываются в соответствии с таблицей 17.1 приложения N 10 к настоящему приказу.

(6) Сведения о совладельцах счета (вклада) указываются в листе 2 настоящего сообщения.

(7) Указываются цифровой код валюты в соответствии с Общероссийским классификатором валют ОКВ (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000 или код драгоценного металла: А98 - Золото, А99 - Серебро, А76 - Платина, А33 - Палладий.

(8) Код вида счета (вклада) указывается в соответствии с таблицей 18.1 приложения N 10 к настоящему приказу.

(9) Реквизит заполняется для совместного счета:

"0" - список совладельцев счета не изменился;

"1" - список совладельцев счета изменился.

──────────────────────────────

Лист 2

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                Сведения о совладельцах счета (вклада)(10)                               │
│_______________________________________________________________________________________________   ┌─────┐│
│                                                                                                  │  7  ││
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─────┘│

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Ф.И.О.(3) физического лица Код │

│ лица(4)│

│                                                                                                  ┌──┬──┐│
│                                                                                                  │  │  ││
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── └──┴──┘│

│ ┌──┬──┐│

│ наименование документа, удостоверяющего личность(5) Код(5)│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│серия и номер документа, удостоверяющего личность(5) дата выдачи документа │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐                                                      │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │                                                      │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘ ─────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН (при наличии) дата рождения место рождения │

│_______________________________________________________________________________________________   ┌─────┐│
│                                                                                                  │  7  ││
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─────┘│

│_______________________________________________________________________________________________ ┌─────┐│

│ Ф.И.О.(3) физического лица Код │

│ лица(4)│

│                                                                                                  ┌──┬──┐│
│                                                                                                  │  │  ││
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── └──┴──┘│