┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                                                                ┌─┬─┬─┬─┐               │
│                                                          Представляется в      │ │ │ │ │               │
│                                                                                └─┴─┴─┴─┘               │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ код налогового органа │

│ │

│ Банк ___________________________________________________________________________________________ │

│ сокращенное наименование банка (филиала банка), в котором открыт (закрыт) счет (депозит)(2) │

│                   ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │
│                   │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         │
│                   └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│регистрационный номер банка/порядковый номер филиала банка, в котором БИК банка (филиала банка), │

│ открыт (закрыт) счет (депозит) используемый при расчетах │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН банка КПП банка (филиала банка), в котором ОГРН банка │

│ открыт (закрыт) счет (депозит) │

│                                                                                                    ┌──┐│
│сообщает, что                                                                                       │  ││
│              ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘│

│ ┌──┐│

│ полное наименование организации/ Ф.И.О.(3) индивидуального предпринимателя, нотариуса Код │

│ занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, лица(4) │

│ управляющего товарища инвестиционного товарищества │

│                                                                             ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│по предъявленному     свидетельству о постановке на учет в налоговом органе  │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                      (свидетельству об учете в налоговом органе)            └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ серия номер │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН/КИО КПП ОГРН/ОГРНИП │

│                                                   ┌─┐                                                  │
│после заключения / расторжения договора            │ │                                                  │
│                                                   └─┘                                                  │

│ ┌─┐ │

│ код состояния договора(5) │

│┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │                                   N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│дата заключения/расторжения договора номер договора │

│       ┌─┐         ┌─┐                       ┌─┬─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┐                │
│открыт │ │ /закрыт │ │   счет                │ │ │ │                           │ │ │ │ │                │
│       └─┘         └─┘                       └─┴─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┘                │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│(нужное отметить знаком Х) код валюты счета (депозита)(6) код вида счета (депозита)(7) │

│                                                                             ┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐  │
│                                                                             │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │  │
│   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                 └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘  │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата открытия счета (депозита) │

│   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                 ┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐  │
│             номер счета (депозита)                                          │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │  │
│                                                                             └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘  │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ дата закрытия счета (депозита) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│Представитель банка ____________________  __________________________ _____________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                          должность           Фамилия и инициалы        подпись    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ дата │

│          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                     │
│Телефон   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                                     │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                     │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────