│ │

│ Банк ________________________________________________________________________________________________ │

│ сокращенное наименование банка (филиала банка), предоставившего право (прекратившего право) │

│ использовать КЭСП(2) │

│                   ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│                   │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│                   └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│регистрационный номер банка/порядковый номер филиала банка БИК банка (филиала банка), │

│ используемый при расчетах │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН банка КПП банка (филиала банка) ОГРН банка │

│ │

│сообщает, что │

│                                                                                                  ┌─────┐│
│                                                                                                  │  7  ││
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─────┘│

│ ┌─────┐│

│ полное наименование организации / Ф.И.О.(3) индивидуального предпринимателя, нотариуса, Код │

│ занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, управляющего лица(4)│

│ товарища инвестиционного товарищества │

│                                                                            ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│по предъявленному   свидетельству о постановке на учет в налоговом органе   │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│                    (свидетельству об учете в налоговом органе)             └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ серия номер │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН/КИО КПП ОГРН/ОГРНИП │

│ │

│ право использовать КЭСП: │

│                ┌─┐                         ┌─┐                       ┌─┐                            ┌─┐ │
│  предоставлено │ │ прекращено по заявлению │ │ прекращено банком в   │ │ прекращено по решению суда │ │ │
│                └─┘ клиента                 └─┘ одностороннем порядке └─┘                            └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │

│ нужное отметить знаком X │

│ │

│┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
││ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │                                       N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│дата заключения/расторжения договора номер договора │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │        │ │ │ │ │               │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘               └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер КЭСП код валюты(5) код вида счета(6) дата предоставления права│

│                                                                                  ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
│                                                                                  │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│                                                                                  └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ дата прекращения права│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сведения о банковском счете, на который осуществляется перевод электронных денежных средств │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                         ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                         │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                         └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер банковского счета дата открытия счета │

│ │

│_________________________________________________________________________________________________________│

│ сокращенное наименование банка (филиала банка) │