│ переводов электронных денежных средств (ЭСП)(1) │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│                                                                                          ┌─┬─┬─┬─┐      │
│                                                                    Представляется в      │ │ │ │ │      │
│                                                                                          └─┴─┴─┴─┘      │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ код налогового органа │

│ │

│ Банк ________________________________________________________________________________________________ │

│ сокращенное наименование банка (филиала банка), предоставившего право (прекратившего право) │

│ использовать ЭСП(2) │

│                   ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│                   │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│                   └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│регистрационный номер банка/порядковый номер филиала банка БИК банка (филиала банка), │

│ используемый при расчетах │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН банка КПП банка (филиала банка) ОГРН банка │

│                                                                                                  ┌─────┐│
│  сообщает, что                                                                                   │  7  ││
│                ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─────┘│

│ ┌─────┐│

│ Ф.И.О.(3) физического лица Код │

│ лица(4)│

│                                                                                                  ┌──┬──┐│
│ по предъявленному                                                                                │  │  ││
│                    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └──┴──┘│

│ ┌──┬──┐│

│ наименование документа, удостоверяющего личность(5) Код(5) │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│серия и номер документа, удостоверяющего личность(5) дата выдачи документа(6)│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐                                                      │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │                                                      │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘ ─────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН (при наличии) дата рождения(6) место рождения(6) │

│ │

│ право использовать ЭСП: │

│              ┌─┐                         ┌─┐                          ┌─┐                            ┌─┐│
│предоставлено │ │ прекращено по заявлению │ │ прекращено банком        │ │ прекращено по решению суда │ ││
│              └─┘ клиента                 └─┘ в одностороннем порядке  └─┘                            └─┘│

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│

│ │

│ (нужное отметить знаком X) │

│┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
││ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │                                       N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│дата заключения/расторжения договора номер договора │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │        │ │ │ │ │               │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘               └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер ЭСП код валюты(7) код вида счета(8) дата предоставления права(9)│

│                                                                                  ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
│                                                                                  │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│                                                                                  └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ дата прекращения права │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Представитель банка ____________________  __________________________ _____________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                          должность           Фамилия и инициалы        подпись    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ дата │

│          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                      │
│Телефон   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                                      │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                      │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │