┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

├───────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│                                                                                          ┌─┬─┬─┬─┐      │
│                                                                    Представляется в      │ │ │ │ │      │
│                                                                                          └─┴─┴─┴─┘      │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ код налогового органа │

│ │

│ Банк ________________________________________________________________________________________________ │

│ сокращенное наименование банка (филиала банка)(2) │

│                   ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│                   │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│                   └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│регистрационный номер банка/порядковый номер филиала банка БИК банка (филиала банка), │

│ используемый при расчетах │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН банка КПП банка (филиала банка) ОГРН банка │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│сообщает о передаче счетов, вкладов (депозитов), КЭСП, ЭСП из банка (филиала банка) в связи с │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│                       ┌─┐                                                ┌─┐                            │
│  реорганизацией банка │ │        прекращением деятельности филиала банка │ │                            │
│                       └─┘                                                └─┘                            │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │

│ (нужное отметить знаком X) │

│ │

│ Указываются сведения о реорганизованном банке (прекратившем деятельность филиале банка): │

│ │

│_________________________________________________________________________________________________________│

│ сокращенное наименование банка (филиала банка)(2) │

│ │

│                   ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│                   │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│                   └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│регистрационный номер банка/порядковый номер филиала банка БИК банка (филиала банка), │

│ используемый при расчетах │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН банка КПП банка (филиала банка) ОГРН банка │

│ │

│                                                                                  ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
│                                                                                  │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│                                                                                  └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ дата внесения изменений│

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Представитель банка ____________________  __________________________ _____________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                          должность           Фамилия и инициалы        подпись    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ дата сообщения │

│          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                      │
│Телефон   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                                      │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                                      │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────