┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

            ┌─┐                                                                            ┌─┬─┬─┐
 Гражданство │ │ 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства                     Код страны(2)  │ │ │ │
            └─┘                                                                            └─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┬─┐

                    ┌─┬─┬─┐              с приложением копии документа (копий документов), ┌─┬─┬─┐
 Настоящее заявление │ │ │ │ страницах    удостоверяющего личность физического лица и       │ │ │ │ листах
составлено на       └─┴─┴─┘              подтверждающего регистрацию по месту жительства   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ с приложением копии документа (копий документов), ┌─┬─┬─┐

(месту пребывания)(3) и (или) документа(4) на

─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящем заявлении, подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

┌─┐                                              │
│ │ 1 - физическое лицо                          │
└─┘ 2 - представитель физического лица(4)        │                                         ┌─┬─┐

┌─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │ Настоящее заявление представлено (код)  │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │                                         └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Настоящее заявление представлено (код) │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │     ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │ на  │ │ │ │  страницах с приложением копий документов
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │     └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │     ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │ на  │ │ │ │  листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │     └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

(фамилия, имя, отчество(1) представителя         │                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
             полностью)                          │ Дата представления      │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │ заявления               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество(1) представителя │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН представителя(5) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │
Подпись_________Дата│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │        │
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

физического лица │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │     ________________________   _________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │         Фамилия, И.О.(1)           Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

──────────────────────────────

(1) Указывается при наличии.

(2) Для лица без гражданства в поле "Код страны" указывается код "999".

(3) Если заявление направлено по почте, к заявлению могут быть приложены копии документов, заверенные в установленном порядке.

(4) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

(5) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, уведомление о постановке на учет в налоговом органе, сведения из Единого государственного реестра налогоплательщиков (ЕГРН), полученные в установленном порядке, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

──────────────────────────────

 ┌─┐                                                                                                       ┌─┐
└─┘                                                                                                       └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐         ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 └─┘штрих-код└─┘     ИНН(1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5120 4020 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                 ┌─┬─┬─┐
                                             Стр.│0│0│2│
                                                 └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Фамилия _____________________________________________________, И.____________ О.(1) __________________

                                                                                                      ┌─┬─┐
 Сведения о документе, удостоверяющем личность                                      Код вида документа │ │ │
                                                                                                      └─┴─┘