Постановление ПФР и Фонда социального страхования РФ от 12...

Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 февраля 2012 г.

Регистрационный N 23098

Приложение

Квитанция N_____ от "_____" ____________ 20____г.

(дата выдачи

квитанции)

о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов -

физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов,

пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами

контроля за уплатой страховых взносов

Код по ОГРН _________________________________________________________

(ОГРН местной администрации)

_________________________________________________________________________

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием

денежных средств от плательщика страховых взносов - физического лица)

_________________________________________________________________________

Получатель платежа ______________________________________________________

(наименование в сокращенном виде органа Федерального

казначейства и в скобках - наименование

_________________________________________________________________________

территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указывается ИНН территориального (указывается КПП территориального

органа контроля за уплатой страховых органа контроля за уплатой

взносов) страховых взносов)

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Счет N  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Банк получателя ________________________________________________

(наименование банка получателя платежа)

                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК банка получателя     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корсчет N банка      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Принято от плательщика

страховых взносов -

физического лица _________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество* плательщика страховых

взносов - физического лица (без сокращений)

ИНН плательщика        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Статус лица, ┌─┬─┐
страховых взносов -    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       оформившего  │ │ │
физического лица (при  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       расчетный    └─┴─┘

наличии) документ

Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности (при наличии)                     │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места жительства __________________________________________________

плательщика страховых (почтовый индекс, наименование субъекта

взносов - физического Российской Федерации, район, город,

лица населенный пункт, улица;

__________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры)

          ┌─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт N │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи паспорта "___"__________г.
          └─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия (номер

паспорта) паспорта)

Назначение

Форма поиска