Постановление ПФР и Фонда социального страхования РФ от 12...

денежных средств от плательщика страховых взносов - физического лица)

_________________________________________________________________________

Получатель платежа ______________________________________________________

(наименование в сокращенном виде органа Федерального

казначейства и в скобках - наименование

_________________________________________________________________________

территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указывается ИНН территориального (указывается КПП территориального

органа контроля за уплатой страховых органа контроля за уплатой

взносов) страховых взносов)

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Счет N  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Банк получателя ________________________________________________

(наименование банка получателя платежа)

                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК банка получателя     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корсчет N банка      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Принято от плательщика

страховых взносов -

физического лица _________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество* плательщика страховых

взносов - физического лица (без сокращений)

ИНН плательщика        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Статус лица, ┌─┬─┐
страховых взносов -    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       оформившего  │ │ │
физического лица (при  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       расчетный    └─┴─┘

наличии) документ

Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности (при наличии)                     │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места жительства __________________________________________________

плательщика страховых (почтовый индекс, наименование субъекта

взносов - физического Российской Федерации, район, город,

лица населенный пункт, улица;

__________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры)

          ┌─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт N │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи паспорта "___"__________г.
          └─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия (номер

паспорта) паспорта)

Назначение

платежа _______________________________________________________________

(страховые взносы, пени и штрафы)

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КБК            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОКАТО          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┐
Сумма прописью ____________________ руб._________коп.│ │ │ │ │ │ │  │ │ │
   (рубли прописываются,копейки проставляются цифрой)└─┴─┴─┴─┴─┴─┘, └─┴─┘

(сумма цифрами)

Принял ___________________ ________________ _______________________

(должность (подпись) (расшифровка подписи:

уполномоченного фамилия, имя, отчество

лица) (без сокращений))

Место печати Подпись плательщика

страховых взносов - ____________________

физического лица

___________________________________

Форма поиска