_________________________ ________________________________

(Подпись) (Дата)

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           стр. │ │ │ │
страхователя           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┘

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┘

Расходы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(руб. коп.)
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней	Сумма
1	2	3	4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего	1
из них:
по внешнему совместительству	2
пострадавшим в другой организации	3
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего	4
из них:
по внешнему совместительству	5
пострадавшим в другой организации	6
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)	7
из них:
пострадавшим в другой организации	8
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний	9	X
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)	10	X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________________________ ________________________________

(Подпись) (Дата)

Численность пострадавших (застрахованных) в связи со страховыми случаями в отчетном периоде

Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших человек
1	2	3
По несчастным случаям, всего	1
из них:
со смертельным исходом	2
По профессиональным заболеваниям	3
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4
в том числе:
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │           стр. │ │ │ │
страхователя           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┘

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┘

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           Стр. │ │ │ │
страхователя           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┘

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о результатах проведенной специальной оценки условий труда* и проведенных обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников на начало года

Наименование показателя	Код строки	Общее количество рабочих мест страхователя	Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда* на начало года			Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)	Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
			всего	в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда
				3 класс	4 класс
1	2	3	4	5	6	7	8
Проведение специальной оценки условий труда*	1					X	X
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников	2	X	X	X	X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________________________ ________________________________

(Подпись) (Дата)

_____________________________

* и (или) в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991) результаты аттестации рабочих мест по условиям труда.

Порядок
заполнения формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС)

I. Общие требования

1. Форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС) (далее соответственно - Расчет, форма Расчета) заполняется с использованием средств вычислительной техники или от руки шариковой (перьевой) ручкой черного либо синего цвета печатными буквами.

Страхователи представляют Расчет на бумажном носителе, а страхователи, у которых среднесписочная численность физических лиц, в пользу которых производятся выплаты и иные вознаграждения, за предшествующий расчетный период превышает 50 человек, а также вновь созданные (в том числе при реорганизации) организации, у которых численность указанных физических лиц превышает данный предел, представляют Расчет по установленным форматам в электронной форме с электронной цифровой подписью в соответствии с пунктом 10 статьи 15 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52 ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594; 2013, N 23, ст. 2866; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4070; N 49, ст. 6334; N 51, ст. 6678; N 52, ст. 6986, 6993) (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ). Основанием для заполнения формы Расчета являются данные бухгалтерского учета.

2. При заполнении формы Расчета в каждую строку и соответствующие ей графы вписывается только один показатель. В случае отсутствия каких-либо показателей, предусмотренных формой Расчета, в строке и соответствующей графе ставится прочерк.

Титульный лист, таблица 1, таблица 3, таблица 6, таблица 7, таблица 10 формы Расчета являются обязательными для представления всеми страхователями.

В случае отсутствия показателей для заполнения таблицы 2, таблицы 3.1, таблицы 4, таблицы 4.1, таблицы 4.2, таблицы 4.3, таблицы 5, таблицы 8, таблицы 9 формы Расчета указанные таблицы не заполняются и не представляются.

Для исправления ошибок следует перечеркнуть неверное значение показателя, вписать правильное значение показателя и поставить подпись страхователя или его представителя под исправлением с указанием даты исправления.

Все исправления заверяются печатью организации (штампом - для иностранных организаций) или подписью индивидуального предпринимателя, физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или их представителей.

Не допускается исправление ошибок с помощью корректирующего или иного аналогичного средства.

3. После заполнения формы Расчета проставляется сквозная нумерация заполненных страниц в поле "Стр.".

В верхней части каждой заполняемой страницы Расчета поля "Регистрационный номер страхователя" и "Код подчиненности" заполняются в соответствии с выданным при регистрации (учете) в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд) извещением (уведомлением) страхователя.

В конце каждой страницы Расчета проставляются подпись страхователя (правопреемника) либо его представителя и дата подписания Расчета.

II. Заполнение титульного листа формы Расчета

4. Титульный лист формы Расчета заполняется страхователем, кроме подраздела "Заполняется работником территориального органа Фонда".

5. При заполнении титульного листа формы Расчета:

5.1. в первых десяти ячейках поля "Регистрационный номер страхователя" указывается регистрационный номер страхователя, в дополнительных десяти ячейках - дополнительный код, предусмотренный для обособленного подразделения организации - страхователя;

5.2. поле "Код подчиненности" состоит из пяти ячеек и указывает на территориальный орган Фонда, в котором страхователь зарегистрирован в настоящее время;

5.3. в поле "Номер корректировки":

при представлении первичного Расчета указывается код 000;

при представлении в территориальный орган Фонда Расчета, в котором отражены изменения в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (уточненный Расчет за соответствующий период), проставляется номер, указывающий, какой по счету Расчет с учетом внесенных изменений и дополнений представляется страхователем в территориальный орган Фонда (например: 001, 002, 003,...010 и т.д.).

Уточненный Расчет представляется по форме, действовавшей в том периоде, за который выявлены ошибки (искажения);

5.4. в поле "Отчетный период (код)" проставляется период, за который представляется Расчет, и количество обращений страхователя за выделением необходимых средств на выплату страхового возмещения.

При представлении Расчета за первый квартал, полугодие, девять месяцев и год заполняются только первые две ячейки поля "Отчетный период (код)". При обращении за выделением необходимых средств на выплату страхового обеспечения в поле "Отчетный период (код)" заполняются только последние две ячейки.