(Подпись) (Дата)

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           стр. │ │ │ │
страхователя           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┘

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┘

Расходы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(руб. коп.)
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней	Сумма
1	2	3	4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего	1
из них:
по внешнему совместительству	2
пострадавшим в другой организации	3
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего	4
из них:
по внешнему совместительству	5
пострадавшим в другой организации	6
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)	7
из них:
пострадавшим в другой организации	8
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний	9	X
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)	10	X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________________________ ________________________________

(Подпись) (Дата)

Численность пострадавших (застрахованных) в связи со страховыми случаями в отчетном периоде

Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших человек
1	2	3
По несчастным случаям, всего	1
из них:
со смертельным исходом	2
По профессиональным заболеваниям	3
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4
в том числе:
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │           стр. │ │ │ │
страхователя           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┘

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┘

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┐
Регистрационный номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           Стр. │ │ │ │
страхователя           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┘

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о результатах проведенной специальной оценки условий труда* и проведенных обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников на начало года

Наименование показателя	Код строки	Общее количество рабочих мест страхователя	Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда* на начало года			Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)	Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
			всего	в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда
				3 класс	4 класс
1	2	3	4	5	6	7	8
Проведение специальной оценки условий труда*	1					X	X
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников	2	X	X	X	X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________________________ ________________________________

(Подпись) (Дата)

_____________________________

* и (или) в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991) результаты аттестации рабочих мест по условиям труда.

Порядок
заполнения формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС)

I. Общие требования

1. Форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС) (далее соответственно - Расчет, форма Расчета) заполняется с использованием средств вычислительной техники или от руки шариковой (перьевой) ручкой черного либо синего цвета печатными буквами.

Страхователи представляют Расчет на бумажном носителе, а страхователи, у которых среднесписочная численность физических лиц, в пользу которых производятся выплаты и иные вознаграждения, за предшествующий расчетный период превышает 50 человек, а также вновь созданные (в том числе при реорганизации) организации, у которых численность указанных физических лиц превышает данный предел, представляют Расчет по установленным форматам в электронной форме с электронной цифровой подписью в соответствии с пунктом 10 статьи 15 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52 ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594; 2013, N 23, ст. 2866; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4070; N 49, ст. 6334; N 51, ст. 6678; N 52, ст. 6986, 6993) (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ). Основанием для заполнения формы Расчета являются данные бухгалтерского учета.

2. При заполнении формы Расчета в каждую строку и соответствующие ей графы вписывается только один показатель. В случае отсутствия каких-либо показателей, предусмотренных формой Расчета, в строке и соответствующей графе ставится прочерк.

Титульный лист, таблица 1, таблица 3, таблица 6, таблица 7, таблица 10 формы Расчета являются обязательными для представления всеми страхователями.

В случае отсутствия показателей для заполнения таблицы 2, таблицы 3.1, таблицы 4, таблицы 4.1, таблицы 4.2, таблицы 4.3, таблицы 5, таблицы 8, таблицы 9 формы Расчета указанные таблицы не заполняются и не представляются.

Для исправления ошибок следует перечеркнуть неверное значение показателя, вписать правильное значение показателя и поставить подпись страхователя или его представителя под исправлением с указанием даты исправления.

Все исправления заверяются печатью организации (штампом - для иностранных организаций) или подписью индивидуального предпринимателя, физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или их представителей.

Не допускается исправление ошибок с помощью корректирующего или иного аналогичного средства.

3. После заполнения формы Расчета проставляется сквозная нумерация заполненных страниц в поле "Стр.".

В верхней части каждой заполняемой страницы Расчета поля "Регистрационный номер страхователя" и "Код подчиненности" заполняются в соответствии с выданным при регистрации (учете) в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд) извещением (уведомлением) страхователя.

В конце каждой страницы Расчета проставляются подпись страхователя (правопреемника) либо его представителя и дата подписания Расчета.

II. Заполнение титульного листа формы Расчета

4. Титульный лист формы Расчета заполняется страхователем, кроме подраздела "Заполняется работником территориального органа Фонда".

5. При заполнении титульного листа формы Расчета:

5.1. в первых десяти ячейках поля "Регистрационный номер страхователя" указывается регистрационный номер страхователя, в дополнительных десяти ячейках - дополнительный код, предусмотренный для обособленного подразделения организации - страхователя;

5.2. поле "Код подчиненности" состоит из пяти ячеек и указывает на территориальный орган Фонда, в котором страхователь зарегистрирован в настоящее время;

5.3. в поле "Номер корректировки":

при представлении первичного Расчета указывается код 000;

при представлении в территориальный орган Фонда Расчета, в котором отражены изменения в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (уточненный Расчет за соответствующий период), проставляется номер, указывающий, какой по счету Расчет с учетом внесенных изменений и дополнений представляется страхователем в территориальный орган Фонда (например: 001, 002, 003,...010 и т.д.).

Уточненный Расчет представляется по форме, действовавшей в том периоде, за который выявлены ошибки (искажения);

5.4. в поле "Отчетный период (код)" проставляется период, за который представляется Расчет, и количество обращений страхователя за выделением необходимых средств на выплату страхового возмещения.

При представлении Расчета за первый квартал, полугодие, девять месяцев и год заполняются только первые две ячейки поля "Отчетный период (код)". При обращении за выделением необходимых средств на выплату страхового обеспечения в поле "Отчетный период (код)" заполняются только последние две ячейки.

Отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие и девять месяцев календарного года, которые обозначаются соответственно как "03", "06", "09". Расчетным периодом признается календарный год, который обозначается цифрой "12". Количество обращений страхователя за выделением необходимых средств на выплату страхового возмещения обозначаются 01, 02 и т.д.;