Врио руководителя

Е. Тельнова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 августа 2010 г.

Регистрационный N 18164

На бланке Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Производитель или иное юридическое лицо по поручению производителя

Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства от ____________ N _____

Наименование и страна производителя лекарственного средства
Упаковщик лекарственного средства*
Наименование лекарственного средства
Международное непатентованное наименование (МНН)
Номер и дата регистрационного удостоверения на лекарственное средство (далее - РУ)
Срок действия РУ

Форма выпуска, дозировка
Потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке
Штрих-код
Предельная отпускная цена на лекарственное средство в иностранной валюте за единицу продукции (для иностранных организаций-производителей)
Предельная отпускная цена на лекарственное средство в рублях за единицу продукции (для иностранных организаций-производителей пересчитывается по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату регистрации цены)

Руководитель Росздравнадзора или уполномоченное на то должностное лицо	Подпись	Ф.И.О.
Начальник отдела, осуществляющего регистрацию предельных отпускных цен на лекарственные средства	Подпись	Ф.И.О.
Исполнитель	Ф.И.О.	номер телефона

______________________________

*- графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем

Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства от "____" ____________ 20___ г.

Производитель лекарственного средства ________________________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);

Упаковщик лекарственного средства* _____________________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);

Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства на подачу документов**______________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона).

N п/п	Номер и дата регистрационного удостоверения на лекарственное средство, номер и дата лицензии на производство лекарственных средств	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска, дозировка, потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке	Предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции*** (без НДС) (валюта)	Примечания
1	2	3	4	5	6

Руководитель организации

М.П.

Дата

Примечания:

Наименование производителя и упаковщика, а также информация в графах 2, 3 и 4 должна соответствовать данным регистрационного удостоверения и нормативной документации;

* - графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем;

** - графа заполняется, если документы подаются юридическим лицом по поручению производителя лекарственного средства;

*** - для иностранных организаций-производителей предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции указывается на условиях "поставка без оплаты пошлин" с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (уплатой таможенных пошлин и сборов за таможенное оформление).

Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде

Производитель лекарственного средства _____________________________________________

Упаковщик лекарственного средства* ________________________________________________

N п/п	Международное непатентованное наименование (МНН)	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска, дозировка, потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке	Код общероссийского классификатора продукции (ОКП)	Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности (ТНВЭД)	Штрих-код
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации

М.П.

Дата

______________________________

*- графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем