Производитель лекарственного средства ________________________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);

Упаковщик лекарственного средства* _____________________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);

Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства на подачу документов**______________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона).

N п/п	Номер и дата регистрационного удостоверения на лекарственное средство, номер и дата лицензии на производство лекарственных средств	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска, дозировка, потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке	Предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции*** (без НДС) (валюта)	Примечания
1	2	3	4	5	6

Руководитель организации

М.П.

Дата

Примечания:

Наименование производителя и упаковщика, а также информация в графах 2, 3 и 4 должна соответствовать данным регистрационного удостоверения и нормативной документации;

* - графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем;

** - графа заполняется, если документы подаются юридическим лицом по поручению производителя лекарственного средства;

*** - для иностранных организаций-производителей предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции указывается на условиях "поставка без оплаты пошлин" с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (уплатой таможенных пошлин и сборов за таможенное оформление).

Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде

Производитель лекарственного средства _____________________________________________

Упаковщик лекарственного средства* ________________________________________________

N п/п	Международное непатентованное наименование (МНН)	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска, дозировка, потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке	Код общероссийского классификатора продукции (ОКП)	Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности (ТНВЭД)	Штрих-код
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации

М.П.

Дата

______________________________

*- графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем