требованиям и определения моей профессиональной пригодности к службе,

работе в органах федеральной службы безопасности по конкретным

специальностям или обучению в образовательных учреждениях;

в) результаты освидетельствования, включая результаты опроса с

использованием полиграфа, будут переданы в подразделение кадров, которое

выдало мне направление на освидетельствование.

Причин, препятствующих моему участию в проведении психологического

освидетельствования, включающего опрос с использованием полиграфа, не

имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

________________ ____________________

(дата) (подпись)

Направление на психологическое освидетельствование

Формат 150 x 210

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                       │
│                             Направление                               │
│            на психологическое освидетельствование N ___               │
│                                                                       │
│ Направляется ______________ _________________________________________ │
│              (группа учета)  (фамилия, имя, отчество, год рождения)   │
│                                                                       │
│на психологическое освидетельствование с целью  _______________________│
│                                             (цель освидетельствования)│
│                                                                       │
│Заключение прошу передать _____________________________________________│
│                             (код подразделения, фамилия сотрудника    │
│                                     подразделения кадров)             │
│                                                                       │
│Телефон_____________________                                           │
│                                                                       │
│                                                                       │
│Начальник ________________________  ___________  ______________________│
│         (код подразделения кадров)  (подпись)    (расшифровка подписи)│
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечание. Группы учета лиц, направленных на освидетельствование:

01 - граждане, поступающие на военную службу в органы безопасности по контракту;

02 - граждане, поступающие на обучение в образовательные учреждения;

03 - граждане, поступающие на военную службу по призыву;

04 - военнослужащие, проходящие военную службу в органах безопасности по контракту;

05 - граждане, поступающие на федеральную государственную гражданскую службу в органы безопасности;

06 - граждане, поступающие на работу в органы безопасности на воинские должности;

07 - граждане, поступающие на работу в органы безопасности на должности гражданского персонала.

Формат 210 x 300

Инв. N__________ _____________________

(гриф секретности)

Срок хранения______

Журнал N ____

регистрации психологических освидетельствований (обследований)

и выдачи заключений о профессиональной пригодности

__________________________________________________

(наименование органа, подразделения)

Том N _________

Начат___________________

Окончен_________________

На_______листах

Журнал в____томах

Номер протокола	Дата начала освидетельствования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Кем направлен	Цель освидетельствования	Фамилия, инициалы лица, получившего заключение о профессиональной пригодности, дата, печать подразделения кадров. Номер реестра, дата (при отправке почтовой связью)
1	2	3	4	5	6	7

Примечания:

1. Журнал регистрации психологических освидетельствований (обследований) и выдачи заключений о профессиональной пригодности (далее - журнал) ведется в подразделениях психологического отбора.

2. Журнал заполняется регистратором (медицинской сестрой, лаборантом), а в случае его отсутствия - специалистом по психологическому отбору.

3. Регистрация психологических освидетельствований начинается ежегодно с первого номера. По окончании первого тома журнала заводится второй том, нумерация психологических освидетельствований в котором продолжается в нарастающем порядке.

Протокол психологического освидетельствования

Формат 210 x 300

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                       │
│                                             Для служебного пользования│
│                                                  (по заполнении)      │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                               Протокол                                │
│                 психологического освидетельствования                  │
│                                                                       │
│ N ___________                                  "___"__________20 _ г. │
│                                                                       │
│ 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ │
│                                                                       │
│ 2. Дата рождения_____________________________________________________ │
│                                                                       │
│ 3. Образование, в каких образовательных учреждениях учился(ась),  что │
│ и когда окончил(а)___________________________________________________ │
│                                                                       │
│ 4. Национальность (указывается по желанию)___________________________ │
│                                                                       │
│ 5. Профессия_________________________________________________________ │
│                                                                       │
│ 6. Воинское звание___________________________________________________ │
│                                                                       │
│ 7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) ___ с___ по____ │
│                                                    (да, нет)          │
│ вид вооруженных сил (род войск) _____________________________________ │
│ Отсрочки от призыва на военную службу __________, когда______________ │
│                                       (да, нет)                       │
│ на какой срок________________, причины_______________________________ │
│                                                                       │
│ 8. Семейное положение_________, профессия жены (мужа)________________ │
│                                                                       │
│ 9. Профессия родителей_______________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│                                                                       │
│ 10. Занятия  спортом   (вид,    разряд,   высшие   достижения:   ранг │
│ соревнования, занятые места)_________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│                                                                       │
│ 11. Любимые занятия в свободное время________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘