10. Принято:

10.1. Наличная валюта: код и наименование валюты, сумма.

10.2. Чеки: код и наименование валюты, сумма чеков, количество чеков.

11. Выдано:

11.1. Наличная валюта: код и наименование валюты, сумма.

11.2. Чеки: код и наименование валюты, сумма чеков, количество чеков.

12. Подпись кассового работника.

_____________________________

* По усмотрению уполномоченного банка (филиала) в подтверждающем документе могут отражаться иные сведения, при условии сохранения сведений, обязательность указания которых установлена настоящей Инструкцией.

** Сведения, указанные в пунктах 7 и 8 настоящего приложения, вносятся кассовым работником в подтверждающий документ только по просьбе физического лица, осуществляющего операцию с наличной иностранной валютой и чеками. При осуществлении операции с наличной иностранной валютой и чеками физическим лицом, являющимся представителем другого физического лица и действующим от его имени по доверенности, указываются сведения о физическом лице, выдавшем доверенность.

Приложение 4 к Инструкции Банка России от 16 сентября 2010 г. N 136-И "О порядке осуществления уполномоченными банками (филиалами) отдельных видов банковских операций с наличной иностранной валютой и операций с чеками (в том числе дорожными чеками), номинальная стоимость которых указана в иностранной валюте, с участием физических лиц" Квитанция N о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств (группы иностранных государств) или чеков*

Полное (сокращенное) фирменное наименование уполномоченного банка

(наименование филиала) _________________________________________________

Регистрационный номер уполномоченного банка

(порядковый номер филиала) _____________________________________________

Местонахождение (адрес) уполномоченного банка

(филиала) ______________________________________________________________

Наименование внутреннего структурного подразделения

уполномоченного банка (филиала) ________________________________________

Местонахождение (адрес) внутреннего структурного подразделения

уполномоченного банка (филиала) ________________________________________

Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер (при их наличии)

адрес места жительства (места пребывания):

________________________________________________________________________

был принят на инкассо денежный знак иностранного государства (группы

иностранных государств) (чек):

________________________________________________________________________

(для денежных знаков иностранного государства (группы иностранных

государств): наименование валюты, номинал, серия, номер, год выпуска,

дополнительные реквизиты (для банкнот США - буквенно-цифровое значение,

чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и оборотной сторон;

для банкнот стран - членов Европейского союза - буквенно-цифровая

метка), наименование эмитента (при возможности его указания),

количество;

для чеков: наименование, его номер и дата, сумма с указанием

наименования валюты, наименования эмитента и лица, выдавшего чек (при

возможности их указания), признак (резидент или нерезидент) для эмитента

чека или лица, выдавшего чек, указание, что чек выдан на предъявителя,

если такой чек выдан на предъявителя, количество)

Кассовый работник _______________ (Ф.И.О.)

(подпись)