1. Полное (сокращенное) фирменное наименование уполномоченного банка (наименование филиала) или полное (сокращенное) фирменное наименование уполномоченного банка (наименование филиала) и наименование внутреннего структурного подразделения уполномоченного банка (филиала).

2. Регистрационный номер уполномоченного банка (порядковый номер филиала).

3. Местонахождение (адрес) уполномоченного банка (филиала) или внутреннего структурного подразделения уполномоченного банка (филиала), в котором осуществляется операция с наличной иностранной валютой и чеками.

4. Порядковый номер проводимой операции с наличной иностранной валютой и чеками, указанный в Реестре операций с наличной валютой и чеками.

5. Дата и время совершения операции с наличной иностранной валютой и чеками, указанные в Реестре операций с наличной валютой и чеками.

6. Код вида операции, указанный в Реестре операций с наличной валютой и чеками.

7. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица**.

8. Наименование, серия и номер (при их наличии) документа, удостоверяющего личность физического лица**.

9. Курс иностранной валюты или кросс-курс иностранной валюты.

10. Принято:

10.1. Наличная валюта: код и наименование валюты, сумма.

10.2. Чеки: код и наименование валюты, сумма чеков, количество чеков.

11. Выдано:

11.1. Наличная валюта: код и наименование валюты, сумма.

11.2. Чеки: код и наименование валюты, сумма чеков, количество чеков.

12. Подпись кассового работника.

_____________________________

* По усмотрению уполномоченного банка (филиала) в подтверждающем документе могут отражаться иные сведения, при условии сохранения сведений, обязательность указания которых установлена настоящей Инструкцией.

** Сведения, указанные в пунктах 7 и 8 настоящего приложения, вносятся кассовым работником в подтверждающий документ только по просьбе физического лица, осуществляющего операцию с наличной иностранной валютой и чеками. При осуществлении операции с наличной иностранной валютой и чеками физическим лицом, являющимся представителем другого физического лица и действующим от его имени по доверенности, указываются сведения о физическом лице, выдавшем доверенность.

Приложение 4 к Инструкции Банка России от 16 сентября 2010 г. N 136-И "О порядке осуществления уполномоченными банками (филиалами) отдельных видов банковских операций с наличной иностранной валютой и операций с чеками (в том числе дорожными чеками), номинальная стоимость которых указана в иностранной валюте, с участием физических лиц" Квитанция N о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств (группы иностранных государств) или чеков*

Полное (сокращенное) фирменное наименование уполномоченного банка

(наименование филиала) _________________________________________________

Регистрационный номер уполномоченного банка

(порядковый номер филиала) _____________________________________________

Местонахождение (адрес) уполномоченного банка

(филиала) ______________________________________________________________

Наименование внутреннего структурного подразделения

уполномоченного банка (филиала) ________________________________________

Местонахождение (адрес) внутреннего структурного подразделения

уполномоченного банка (филиала) ________________________________________

Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер (при их наличии)

адрес места жительства (места пребывания):

________________________________________________________________________

был принят на инкассо денежный знак иностранного государства (группы

иностранных государств) (чек):

________________________________________________________________________

(для денежных знаков иностранного государства (группы иностранных

государств): наименование валюты, номинал, серия, номер, год выпуска,

дополнительные реквизиты (для банкнот США - буквенно-цифровое значение,

чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и оборотной сторон;

для банкнот стран - членов Европейского союза - буквенно-цифровая