_________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента__________________________________________________________

Возраст__________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________

Руб. | Коп. | Rp.

.........................................................................

.........................................................................

-------------------------------------------------------------------------

Руб. | Коп. | Rp.

.........................................................................

.........................................................................

-------------------------------------------------------------------------

Руб. | Коп. | Rp.

.........................................................................

.........................................................................

-------------------------------------------------------------------------

Подпись и личная печать

лечащего врача М.П

Рецепт действителен в течение 2 месяцев, до 1 года (____________________)

(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)

______________________________

* - для рецептурных бланков, изготовляемых и полностью заполняемых с использованием компьютерных технологий, вводятся дополнительные реквизиты (номер и (или) серия) и место для нанесения штрих-кода.

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код

медицинской организации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N 148-1/у-04 (л)

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть) 1. Федеральный 2. Субъект Российской Федерации 3. Муниципальный

% оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50%

Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации)

S

S

S

L

L

L

.

L

                                              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ  Серия__________ N______Дата выписки:  │ │ │ │ │ │ 20___ г.
                                              └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

                                              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 Ф.И.О. пациента________________Дата рождения  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

СНИЛС

N полиса обязательного медицинского страхования:

Адрес или N медицинской карты амбулаторного

пациента_________________________________________________________________

(истории развития ребенка)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руб. | Коп. | Rp: