Утративший силу
Код категории граждан | Код нозологической формы (по МКБ-10) | Источник финансирования: (подчеркнуть) 1. Федеральный 2. Субъект Российской Федерации 3. Муниципальный | % оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50% | Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации) |
| | | | | | | |
S | S | S | L | L | L | . | L |
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия__________ N______Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 20___ г.
└─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Ф.И.О. пациента________________Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
| СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| N полиса обязательного медицинского страхования: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес или N медицинской карты амбулаторного
пациента_________________________________________________________________
(истории развития ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
.....| .....| D.t.d......................|..........|...................|
.....|......|.Signa:.....................|..........|...................|
_________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код лечащего врача)
│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать лечащего врача М.П.
└─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код лечащего врача)
Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев
------------(Заполняется специалистом аптечной организации)--------------
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: "____"____________ 20 г. | Количество: |
| Приготовил: | Проверил: | Отпустил: |
------------------------------(линия отрыва)-----------------------------
| Корешок рецептурного бланкаНаименование лекарственного препарата:Дозировка: | Способ применения:Продолжительность_____ днейКоличество приемов в день:_________________ разНа 1 прием:_______________ед. |
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Форма N 148-1/у-06 (л)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код категории граждан ┌─┬─┬─┐ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ | Код нозологической формы (по МКБ-10) ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ | Источник финансирования:1) федеральный бюджет2) бюджет субъекта Российской Федерации3) муниципальный бюджет(нужное подчеркнуть) | % оплаты из источника финансирования:1) 100%2) 50%(нужное подчеркнуть) | Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев (нужное подчеркнуть) |
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
пациента_________________________________________________________________
Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
N полиса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхования └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
N полиса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код лечащего врача │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
