о состоянии здоровья

Выдана поликлиникой (амбулаторией) ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения системы МВД России)

в том, что ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

прошел диспансеризацию и в настоящее время по состоянию здоровья

может пребывать в _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. Начальник поликлиники (амбулатории) ____________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Лечащий врач ____________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

Справка

Дана ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в том, что он (она) действительно находился (-лась) на лечении в

санатории (ЦВМиР) _______________________ с _____________ по ____________

(наименование)

по путевке N ____, выданной _____________________________________________

(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)

Во время пребывания в санатории (ЦВМиР) находился на постельном режиме

с ____________ по _____________ по поводу _______________________________

_________________________________________________________________________

(диагноз заболевания)

М.П. Лечащий врач ________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Председатель ВК ________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

Журнал

записи больных, имеющих противопоказания

┌─────┬─────────────┬────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┐
│  N  │Фамилия, имя,│   Точное   │  Адрес    │ Номер │ Диагноз │Диагноз│ Причины│  Куда  │  Куда,  │   Когда   │
│ п/п │  отчество   │наименование│учреждения,│истории│по месту │санато-│ призна-│ направ-│  кому,  │  получен  │
│     │  больного   │ лечебного  │организации│болезни│ отбора  │  рия  │  ния   │  лен   │ когда и │ ответ, и  │
│     │             │учреждения, │           │       │         │       │больного│больной │за каким │   какие   │
│     │             │направившего│           │       │         │       │противо-│        │ номером │мероприятия│
│     │             │  больного, │           │       │         │       │показан-│        │ посыла- │ проведены │
│     │             │    или     │           │       │         │       │  ным   │        │ лись по │ по месту  │
│     │             │организации,│           │       │         │       │        │        │  месту  │отбора или │
│     │             │  выдавшей  │           │       │         │       │        │        │отбора и │  выдачи   │
│     │             │  путевку   │           │       │         │       │        │        │ выдачи  │  путевки  │
│     │             │            │           │       │         │       │        │        │ путевки │           │
│     │             │            │           │       │         │       │        │        │  акты   │           │
├─────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│  1  │      2      │     3      │     4     │   5   │    6    │   7   │   8    │   9    │   10    │    11     │
├─────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│     │             │            │           │       │         │       │        │        │         │           │
└─────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────┴─────────┴───────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┘

┌─────┬─────────────┬────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┐

Акт

врачебной комиссии санатория (ЦВМиР)

на больного, имеющего противопоказания