Действующий
Дана ____________________________________________________________________
в том, что он (она) действительно находился (-лась) на лечении в
санатории (ЦВМиР) _______________________ с _____________ по ____________
по путевке N ____, выданной _____________________________________________
(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)
Во время пребывания в санатории (ЦВМиР) находился на постельном режиме
с ____________ по _____________ по поводу _______________________________
_________________________________________________________________________
М.П. Лечащий врач ________________________________________________
Председатель ВК ________________________________________________
"__" _____________ 20__ г.
обслуживания и санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях системы МВД России
записи больных, имеющих противопоказания
┌─────┬─────────────┬────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┐
│ N │Фамилия, имя,│ Точное │ Адрес │ Номер │ Диагноз │Диагноз│ Причины│ Куда │ Куда, │ Когда │
│ п/п │ отчество │наименование│учреждения,│истории│по месту │санато-│ призна-│ направ-│ кому, │ получен │
│ │ больного │ лечебного │организации│болезни│ отбора │ рия │ ния │ лен │ когда и │ ответ, и │
│ │ │учреждения, │ │ │ │ │больного│больной │за каким │ какие │
│ │ │направившего│ │ │ │ │противо-│ │ номером │мероприятия│
│ │ │ больного, │ │ │ │ │показан-│ │ посыла- │ проведены │
│ │ │ или │ │ │ │ │ ным │ │ лись по │ по месту │
│ │ │организации,│ │ │ │ │ │ │ месту │отбора или │
│ │ │ выдавшей │ │ │ │ │ │ │отбора и │ выдачи │
│ │ │ путевку │ │ │ │ │ │ │ выдачи │ путевки │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ путевки │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ акты │ │
├─────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├─────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────┴─────────┴───────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┘
┌─────┬─────────────┬────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┐
обслуживания и санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях системы МВД России
врачебной комиссии санатория (ЦВМиР)
на больного, имеющего противопоказания
1. Название санатория (ЦВМиР) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Адрес санатория (ЦВМиР) ______________________________________________
3. Больной ____________________________________________ 19__ г. рождения,
прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N _______________________, выданной
_________________________________________________________________________
(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)
на срок с ________________________________ по __________________________,
с курортной картой от ____________________, выданной ____________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование лечебного учреждения)
за подписью лечащего врача ______________________________________________
4. Диагноз по месту отбора:
основной ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _______________________________________________
_________________________________________________________________________
