Приказ МВД РФ от 8 ноября 2006 г. N 895 "Об утверждении...

┌─────┬─────────────┬────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┐

Приложение N 5

к Положению об организации медицинского

обслуживания и санаторно-курортного лечения

в медицинских учреждениях системы МВД России

Акт

врачебной комиссии санатория (ЦВМиР)

на больного, имеющего противопоказания

1. Название санатория (ЦВМиР) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес санатория (ЦВМиР) ______________________________________________

3. Больной ____________________________________________ 19__ г. рождения,

(фамилия, имя, отчество)

прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N _______________________, выданной

_________________________________________________________________________

(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)

на срок с ________________________________ по __________________________,

с курортной картой от ____________________, выданной ____________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование лечебного учреждения)

за подписью лечащего врача ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

4. Диагноз по месту отбора:

основной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Больной проживает по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

обследовав больного __________________, установила, что она (он) страдает

_________________________________________________________________________

(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

(Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному _______________________________________

пребывание и лечение в санатории (ЦВМиР) противопоказано и он (она)

подлежит: эвакуации по месту жительства в _______________________________

_________________________________________________________________________

(указать - в сопровождении медицинского персонала, без сопровождения)

переводу ________________________________________________________________

(указать куда)

Форма поиска