├───────────────┼─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────┤

│4. Место │ │

│рождения │ │

├───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

 │5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие      ┌─┐    ┌─┐     │
│   данные                                                                          │ │ Да │ │ Нет │
│                                                                                   └─┘    └─┘     │

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие ┌─┐ ┌─┐ │

├───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Фамилия │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────────────┤

│Имя            │                                                      │        │ ┌─┐   ┌─┐        │
│               │                                                      │Пол     │ │ │ М │ │ Ж      │
│               │                                                      │        │ └─┘   └─┘        │

│Имя │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────┬─┴────────┴─────┬────────────┤

│Отчество │ │Дата смены │ │

├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────┤

│Место смены │ │

├───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " "│

│л. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства │

├───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенней │ │

│пункт │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├───────────────┼──────┬──────┬───┬─────────┬────────┬───┬───────────┬─────────────────────────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение │Квартира│ │Дата │ │

│ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├───────────────┼──────┴──────┴───┴─────────┴────────┴───┼───────────┴─────────────────────────────┤

 │7. Адрес       │┌─┐ места пребывания   ┌─┐ фактического │                                         │
│               ││ │                    │ │ проживания   │                                         │
│               │└─┘                    └─┘              │                                         │

│7. Адрес │┌─┐ места пребывания ┌─┐ фактического │ │

├───────────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├───────────────┼──────┬──────┬─────┬─────────┬────────────┬───┬─────────────────┬─────────────────┤

│Дом │ │Корпус│ │ Строение│ Квартира │ │Срок регистрации │ с по │

├───────────────┼──────┴─────┬┴─────┴─────────┴────────────┴──┬┴─────────────────┴─────────────────┤

│8. Телефон │ │ 9. Адрес электронной почты (по │ │

│ │ │ желанию) │ │

├───────────────┴────────────┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤