│Отчество │ │Дата смены │ │

├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────┤

│Место смены │ │

├───────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " "│

│л. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства │

├───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенней │ │

│пункт │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├───────────────┼──────┬──────┬───┬─────────┬────────┬───┬───────────┬─────────────────────────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение │Квартира│ │Дата │ │

│ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├───────────────┼──────┴──────┴───┴─────────┴────────┴───┼───────────┴─────────────────────────────┤

 │7. Адрес       │┌─┐ места пребывания   ┌─┐ фактического │                                         │
│               ││ │                    │ │ проживания   │                                         │
│               │└─┘                    └─┘              │                                         │

│7. Адрес │┌─┐ места пребывания ┌─┐ фактического │ │

├───────────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├───────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├───────────────┼──────┬──────┬─────┬─────────┬────────────┬───┬─────────────────┬─────────────────┤

│Дом │ │Корпус│ │ Строение│ Квартира │ │Срок регистрации │ с по │

├───────────────┼──────┴─────┬┴─────┴─────────┴────────────┴──┬┴─────────────────┴─────────────────┤

│8. Телефон │ │ 9. Адрес электронной почты (по │ │

│ │ │ желанию) │ │

├───────────────┴────────────┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федеранции (паспорт) │

├───────────────┬──────┬──────┬─────────────┬────────┬───────────────┬─────────────────────────────┤

│Серия │ │номер │ │Дата │ │ │

│ │ │ │ │выдачи │ │ │

├───────────────┼──────┴──────┴─────────────┴────────┴───────────────┴─────────────────────────────┤

│Кем выдан │ │

├───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤

 │11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой│┌─┐   ┌─┐   │
│важности или совершенно секретным сведениям,  отнесенным  к  государственной тайне?  ││ │Да │ │нет│
│(если да, то указать организацию и год)                                              │└─┘   └─┘   │

│11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой│┌─┐ ┌─┐ │

├───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┬─────────┤

│Организация │ │Го│ │

│ │ │д │ │