4.3. Дата государственной регистрации _________________________________________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в

установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа ___________________________________________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

5.3. Номер документа __________________________________________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ____________________________________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа _________________________________________________________

(Число, месяц, год или

"бессрочно"**)

6. Основной вид деятельности _________________________________________________________________________

Код по ОКВЭД _________________________________________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;

указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

 ┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
 │                         │                                           │
 └─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

 ┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
 │                            │                                    │            │           │           │
 └────────────────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐

(Город, поселок, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,)

населенный пункт) офис

Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________

8. Код по ОКДП ________________________________________________________________________________________

9. Состоит на налоговом учете в _______________________________________________________________________

(Наименование налогового органа,

_______________________________________________________________________________________________________

поставившего физическое лицо на учет)

ИНН ___________________________________________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации ______________________________________________________________________

(Указывается номер счета)

в _____________________________________________________________________________________________________

(Наименование банка)

БИК _______________________

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном

органе Фонда

                                                      ┌─┐           ┌─┐
 социального страхования Российской Федерации и       │ │ вручить / │ │ направить***
                                                      └─┘           └─┘

┌─┐ ┌─┐

мне первый экземпляр уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по

обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя ____________________

──────────────────────────────

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Указать нужное.

*** Отметить нужное.