страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством

Сведения о заявителе *

1. ______________________ _________________________ _____________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

2. Адрес места жительства:

 ┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
 │                         │                                           │
 └─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

 ┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
 │                            │                                    │            │           │           │
 └────────────────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐

(Город, поселок, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

населенный пункт)

Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ________________________________________________________________________________

серия ______________________ номер ____________________________________________________________________

кем и когда выдан _____________________________________________________________________________________

дата и место рождения _________________________________________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ____________________________________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _________________________________________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в

установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа ___________________________________________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

5.3. Номер документа __________________________________________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ____________________________________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа _________________________________________________________

(Число, месяц, год или

"бессрочно"**)

6. Основной вид деятельности _________________________________________________________________________

Код по ОКВЭД _________________________________________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;

указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

 ┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
 │                         │                                           │
 └─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

 ┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
 │                            │                                    │            │           │           │
 └────────────────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐

(Город, поселок, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,)

населенный пункт) офис

Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________