(Действующий) Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 25 февраля 2014 г....

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
 ┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
 │                            │                                    │            │           │           │
 └────────────────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
(Город, поселок, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
населенный пункт)
Регистрационный номер страхователя ____________________________________________________________________
Подпись заявителя ________________________________________
Дата ______________________________________________________
(Число, месяц, (прописью), год)
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального страхования
Российской Федерации государственной услуги по
регистрации и снятию с регистрационного учета лиц,
добровольно вступивших в правоотношения по
обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с
материнством, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения
по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи
с изменением места жительства
В _____________________________________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства.
1. ______________________ _________________________ _____________________
(Фамилия) (Имя) (Отчество)
2. Адрес места жительства:
 ┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
 │                         │                                           │
 └─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
 ┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
 │                            │                                    │            │           │           │
 └────────────────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
(Город, поселок, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
населенный пункт)
Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________________________________________
3. Состоит на налоговом учете в
_______________________________________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН ___________________________________________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был
зарегистрирован в _____________________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
_______________________________________________________________________________________________________
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя ____________________________________________________________________
Код подчиненности _____________________________________________________________________________________
       ┌─┐           ┌─┐
 Прошу │ │вручить /  │ │направить* мне один экземпляр уведомления о регистрации в территориальном органе
       └─┘           └─┘
┌─┐ ┌─┐
Фонда социального страхования по новому месту жительства.
Подпись заявителя ________________________
Дата ______________________________________