Действующий
депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ___________ ________________ ______________ года,
зарегистрированный кандидатом в депутаты Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации по ___________________________
__________________________________________________________ одномандатному
избирательному округу N ____,
________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
дата регистрации ___________ ________________ ______________ года,
представляю для регистрации назначенных мною доверенных лиц. Список
доверенных лиц и их заявления о согласии осуществлять указанную
деятельность прилагаются.
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________________________________________________________,
(инициалы, фамилия кандидата)
__________________________________________________________________
одномандатному избирательному округу N _____,
___________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
┌───┬────────────┬──────┬──────────────┬─────────────┬─────────┬────────┐
│N │ Фамилия, │Дата │Вид документа,│Место работы,│Адрес │Телефон,│
│п/п│ имя, │рожде-│серия, номер,│должность │места жи-│телефакс│
│ │ отчество │ния │дата выдачи │(род занятий)│тельства │ │
├───┼────────────┼──────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
└───┴────────────┴──────┴──────────────┴─────────────┴─────────┴────────┘
┌───┬────────────┬──────┬──────────────┬─────────────┬─────────┬────────┐
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Зарегистрированному кандидату в депутаты
Государственной Думы Федерального Собрания
____________________________________________
