Действующий
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________________________________________________________,
(инициалы, фамилия кандидата)
__________________________________________________________________
одномандатному избирательному округу N _____,
___________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
┌───┬────────────┬──────┬──────────────┬─────────────┬─────────┬────────┐
│N │ Фамилия, │Дата │Вид документа,│Место работы,│Адрес │Телефон,│
│п/п│ имя, │рожде-│серия, номер,│должность │места жи-│телефакс│
│ │ отчество │ния │дата выдачи │(род занятий)│тельства │ │
├───┼────────────┼──────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
└───┴────────────┴──────┴──────────────┴─────────────┴─────────┴────────┘
┌───┬────────────┬──────┬──────────────┬─────────────┬─────────┬────────┐
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Зарегистрированному кандидату в депутаты
Государственной Думы Федерального Собрания
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
по _________________________________________
одномандатного избирательного округа N ____,
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество доверенного лица)
депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
я, _____________________________________________________________________,
дата рождения ___________ ________________ ______________ года,
даю согласие быть Вашим доверенным лицом.
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
