Действующий
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Зарегистрированному кандидату в депутаты
Государственной Думы Федерального Собрания
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
по _________________________________________
одномандатного избирательного округа N ____,
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество доверенного лица)
депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
я, _____________________________________________________________________,
дата рождения ___________ ________________ ______________ года,
даю согласие быть Вашим доверенным лицом.
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
В окружную избирательную комиссию
_____________________________________________
одномандатного избирательного округа N _____,
В ___________________________________________
территориальную избирательную комиссию
участковую избирательную комиссию
избирательного участка N _____
_____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
от зарегистрированного кандидата в депутаты
Государственной Думы Федерального Собрания
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
