Действующий
депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
я, _____________________________________________________________________,
дата рождения ___________ ________________ ______________ года,
даю согласие быть Вашим доверенным лицом.
_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
В окружную избирательную комиссию
_____________________________________________
одномандатного избирательного округа N _____,
В ___________________________________________
территориальную избирательную комиссию
участковую избирательную комиссию
избирательного участка N _____
_____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
от зарегистрированного кандидата в депутаты
Государственной Думы Федерального Собрания
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ___________ ________________ ______________ года,
зарегистрированный кандидатом в депутаты Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации по ___________________________
__________________________________________________________ одномандатному
избирательному округу N ____,
________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса
_________________________________________________________________________