объединений входящих в блок) Дата

Центральной избирательной комиссии РФ

от 25 сентября 1999 г. N 16/135-3

Экземпляр N ______

Протокол

об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата

в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

по ___________________________________________________________________

(наименование округа)

одномандатному избирательному округу N ____,

________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌───┬────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────┐
│N  │      Папка         │ Количество листов │   Количество подписей    │
│П/П│                    │                   │                          │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼──────────────────────────┤
│ 1 │        2           │         3         │            4             │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼──────────────────────────┤
│ 1 │                    │                   │                          │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼──────────────────────────┤
│ 2 │                    │                   │                          │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼──────────────────────────┤
│...│                    │                   │                          │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼──────────────────────────┤
│   │Итого:              │                   │                          │
└───┴────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────────┘

┌───┬────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────┐

Кандидат в депутаты

(Уполномоченный представитель избирательного

объединения, избирательного блока)

_______________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата