_________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора __________,

действующего на основании Положения, с одной стороны,и __________________

________________________________________________________________________,

(наименование плательщика страховых взносов на ОМС

неработающего населения)

именуемый в дальнейшем Плательщик, в лице ______________, действующего на

основании___________________________________________, с другой стороны, в

дальнейшем именуемые Стороны, заключили настоящий договор (соглашение), в

дальнейшем Соглашение, о нижеследующем.

1. Предмет Соглашения

1.1. Фонд предоставляет Плательщику отсрочку (рассрочку) погашения

задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и

начисленным пеням, образовавшейся по состоянию на 01.01.2001 в общей

сумме ___________________________ рублей, из них: по страховым взносам на

ОМС неработающего населения __________ рублей, по пеням _________________

рублей;

на срок до ______ 200_ года.

2. Обязанности Сторон

2.1. Плательщик обязуется:

2.1.1. Обеспечить погашение задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленных пеней равными частями и в сроки, предусмотренные графиком погашения задолженности, являющимся неотъемлемой частью настоящего Соглашения;

2.1.2. Обеспечить в период действия Соглашения ежемесячную уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения в соответствии с действующим законодательством.

2.2. Фонд обязуется:

2.2.1. После подписания Соглашения и на период его действия и выполнения графика погашения задолженности приостановить начисление пени на задолженность, указанную в п.1.1 Соглашения;

2.2.2. В случае нарушения Плательщиком в течение двух месяцев подряд сроков уплаты по графику, утвержденному Соглашением, или нарушения в течение двух месяцев подряд ежемесячного перечисления страховых взносов на ОМС неработающего населения, в одностороннем порядке расторгнуть данное Соглашение, письменно известив Плательщика с указанием причин принятого решения. При этом возобновляется начисление пеней на непогашенную сумму задолженности с момента заключения Соглашения.

2.2.3. Копию извещения о расторжении Соглашения направить в ФОМС.

3. Ответственность Сторон

3.1. Отсроченная (рассроченная) задолженность, включая пени, уплачивается в полном объеме Плательщиком в соответствии с суммой и датой, указанной в графике погашения задолженности, на счет Фонда. Обязательство считается исполненным со дня списания банком со счета Плательщика сумм, предусмотренных графиком погашения задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням.

4. Порядок изменения условий Соглашения

4.1. Изменения и дополнения условий данного Соглашения и графика погашения задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням оформляются письменным соглашением Сторон и утверждаются ФОМС.

5. Срок действия

5.1. Соглашение считается заключенным с даты его подписания Сторонами и утверждения ФОМС и действует до полного выполнения обязательств Сторонами, определенных настоящим Соглашением.

5.2. Соглашение составлено в трех экземплярах, по одному для ФОМС, Фонда и Плательщика.

6. Адреса и банковские реквизиты Сторон:

______________________________ ____________________________________

наименование территориального (наименование плательщика

фонда ОМС) страховых взносов на ОМС

неработающего населения)

______________________________ ____________________________________

(подпись руководителя) (подпись руководителя)

М.П. М.П.

Утверждено ФОМС

протокол от ____ N___

График погашения задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням

┌────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│   Срок внесения    │Сумма задолженности в территориальный фонд ОМС, в │
│   задолженности    │                    том числе                     │
│                    ├─────────────────────────────┬────────────────────┤
│                    │      Страховые взносы       │        Пени        │
├────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤
│                    │                             │                    │
├────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤
│                    │                             │                    │
├────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤
│                    │                             │                    │
├────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤
│                    │                             │                    │
├────────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤
│Итого:              │                             │                    │
└────────────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────┘

┌────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

(наименование территориального (наименование плательщика

фонда ОМС) страховых взносов на ОМС