_________________________________________________________________________

(наименование саморегулируемой организации)

_________________________________________________________________________

(наименование организации (лица),

проводившего энергетическое обследование)

Энергетический паспорт Рег. N____

потребителя топливно-энергетических ресурсов

_________________________________________________________________________

(наименование обследованной организации (объекта)

Составлен по результатам обязательного энергетического обследования

_____________________________________________________________

(подпись лица, проводившего энергетическое обследование

(руководителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, физического лица) и печать юридического

лица, индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________

(должность и подпись руководителя единоличного

(коллегиального) исполнительного органа организации,

заказавшей проведение энергетического обследования, или

уполномоченного им лица)

________________________________________

(месяц, год составления паспорта)

Приложение N 2
к Требованиям к энергетическому паспорту, составленному
по результатам обязательного энергетического обследования,
и энергетическому паспорту, составленному на основании
проектной документации

Форма

Общие сведения об объекте энергетического обследования

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации)

1. Организационно-правовая форма_________________________________________

2. Юридический адрес_____________________________________________________

3. Фактический адрес_____________________________________________________

4. Наименование основного общества (для дочерних (зависимых) обществ)____

5. Доля государственной (муниципальной) собственности, % (для акционерных

обществ)_________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты, ИНН_____________________________________________

7. Код по ОКВЭД__________________________________________________________

8. Ф.И.О., должность руководителя________________________________________

9. Ф.И.О., должность, телефон, факс должностного лица, ответственного за

техническое состояние оборудования_______________________________________

10. Ф.И.О., должность, телефон, факс должностного лица, ответственного за

энергетическое хозяйство ________________________________________________

(Таблица 1)

Наименование	Единица измерения	Предшествующие годы*	Отчетный (базовый) год**
1. Номенклатура основной продукции (работ, услуг)
1.1. Код основной продукции (работ, услуг) по ОКП
2. Объем производства продукции (работ, услуг)	тыс. руб.
3. Производство продукции в натуральном выражении, всего
4. Объем производства основной продукции, всего	тыс. руб.
5. Производство основной продукции в натуральном выражении, всего
6. Объем производства дополнительной продукции	тыс. руб.
7. Потребление энергетических ресурсов, всего	тыс. т у.т.
8. Потребление энергетических ресурсов по номенклатуре основной продукции, всего	тыс. т у.т.
9. Объем потребления энергетических ресурсов по номенклатуре основной продукции, всего	тыс. руб.
10. Потребление воды, всего	тыс. куб. м
в т. ч. на производство основной продукции	тыс. куб. м
11. Энергоемкость производства продукции (работ, услуг) всего	тыс. т у.т./ тыс. руб.
12. Энергоемкость производства продукции (работ, услуг) по номенклатуре основной продукции, всего	тыс. т у.т./ тыс. руб.
13. Доля платы за энергетические ресурсы в стоимости произведенной продукции (работ, услуг)	%
14. Суммарная мощность электроприемных устройств:	тыс. кВт.
- разрешенная установленная- среднегодовая заявленная	тыс. кВт.
15. Среднегодовая численность работников	чел.

______________________________

* - четыре предшествующих отчетному (базовому) году

** - последний полный календарный год перед датой составления энергетического паспорта

(Таблица 2)

Сведения об обособленных подразделениях организации

N п/п	Наименование подразделения	Фактический адрес	ИНН/КПП (в случае отсутствия - территориальный код ФНС)	Среднегодовая численность работников	в т.ч. промышленно-производственный персонал

Приложение N 3
к Требованиям к энергетическому паспорту,
составленному по результатам обязательного
энергетического обследования, и энергетическому
паспорту, составленному на основании
проектной документации

Форма

Форма поиска

Сведения об обособленных подразделениях организации