Действующий
Организационно-правовая форма и полное наименование пользователя недр
________________________________________________________________________
Сокращенное наименование пользователя недр _____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
адрес (местонахождение) пользователя недр
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
банковские реквизиты пользователя недр
Основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата внесения┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
государственный│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │записи в │ │ │ │ │ │ │ │ │
регистрационный└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ЕГРЮЛ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата внесения┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия ___________________________________
Имя _______________________________________
Отчество ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(при наличии) __________________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Отчество ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
банковские реквизиты пользователя недр
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
адрес (место жительства) пользователя недр
Сведения о документе, удостоверяющем личность пользователя недр:
┌───────────┐ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия │ │ Номер │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┘ └────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────┐ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата внесения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
записи в ЕГРИП │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата внесения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Основной государственный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
индивидуального предпринимателя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Основной государственный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Сведения о государственном контракте на выполнение работ по
геологическому изучению недр (в том числе региональному), заключенном
Федеральным агентством по недропользованию, при изъятии земельного
участка, необходимого для проведения указанных работ
Дата заключения государственного контракта _____________________________
Номер государственного контракта _______________________________________
Наименование государственного контракта ________________________________
Реквизиты лицензии на право пользования недрами
Государственный регистрационный номер __________________________________
Дата регистрации лицензии ______________________________________________
Местоположение предоставленного в пользование участка недр _____________
Наименование участка недр ______________________________________________
Вид пользования недрами ________________________________________________
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка, предполагаемого к изъятию ________
________________________________________________________________________
