Действующий
2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.
Приложение на _____________ листах.
Руководитель организации __________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
┌───────┐ ┌─────────┐
│ │ │ │
Заявление принято └───────┴────────────────────────┴─────────┘
(заполняется территориальным органом Фонда (число) (месяц (прописью) (год)
социального страхования Российской Федерации)
Штамп территориального органа Фонда _____________________________ _____________________
социального страхования Российской Федерации (подпись ответственного лица) (расшифровка подписи)
к
Порядку подтверждения основного вида
экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний - юридического лица,
а также видов экономической деятельности
подразделений страхователя, являющихся
самостоятельными классификационными
единицами, утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. N 55
(с изменениями от 22 июня 2011 г.)
┌───────┐ ┌─────────┐
│ │ │ │
└───────┴────────────────────────┴─────────┘
(число) (месяц (прописью) (год)
основного вида экономической деятельности
1. Наименование организации __________________________________________________________________
2. ИНН _______________________________________________________________________________________
3. Дата, место, номер регистрации (по ЕГРЮЛ) _________________________________________________
4. Дата начала хозяйственной деятельности ____________________________________________________
5. Юридический адрес _________________________________________________________________________
6. Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________________________
7. Ф.И.О. главного бухгалтера ________________________________________________________________
8. Среднесписочная численность работающих за предыдущий год___________________________________
9. Распределение доходов и поступлений за предыдущий финансовый год
*:
┌───────────┬────────────────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────┐
│ Код по │ Наименование вида │Доходы по виду │ Целевые │Доля доходов и │Численность │
│ ОКВЭД │ экономической │ экономической │поступления и │ поступлений, │работающих**│
│ │ деятельности │ деятельности │ финансирова- │ соответствую- │ │
│ │ │ (тыс.руб.) │ ние (включая │щие коду ОКВЭД │ │
│ │ │ │ бюджетное │по данному виду│ │
│ │ │ │ финансирова- │экономической │ │
│ │ │ │ние, гранты и │деятельности, в│ │
│ │ │ │ т.п.) │ общем объеме │ │
│ │ │ │ (тыс.руб.) │ выпущенной │ │
│ │ │ │ │ продукции и │ │
│ │ │ │ │оказанных услуг│ │
│ │ │ │ │ (%) │ │
├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────┴────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│Итого: │ │ │ 100% │ │
└────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────┘
┌───────────┬────────────────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────┐
_____________________________
* Заполняется на основе данных бухгалтерской отчетности за предыдущий год.
** Заполняется некоммерческими организациями.
10. Наименование основного вида экономической
деятельности________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
