┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                       ┌──┬──┬──┬──┬──┐
     Код подчиненности │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┐

                                                ┌──┐
      Государственное (муниципальное) учреждение │  │
                                                └──┘

┌──┐

В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу

профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря

2005 года N 713, и учредительными документами (устав, положение) прошу считать основным видом

экономической деятельности за ____________ год вид экономической деятельности

____________________________________________________________________________________________________

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     Код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Основание:

1. Справка-подтверждение основного вида экономической деятельности.

2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.

Приложение на _____________ листах.

Руководитель организации __________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

                                                       ┌───────┐                        ┌─────────┐
                                                       │       │                        │         │
     Заявление принято                                 └───────┴────────────────────────┴─────────┘

┌───────┐ ┌─────────┐

(заполняется территориальным органом Фонда (число) (месяц (прописью) (год)

социального страхования Российской Федерации)

Штамп территориального органа Фонда _____________________________ _____________________

социального страхования Российской Федерации (подпись ответственного лица) (расшифровка подписи)

Приложение N 2

к Порядку подтверждения основного вида

экономической деятельности страхователя

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний - юридического лица,

а также видов экономической деятельности

подразделений страхователя, являющихся

самостоятельными классификационными

единицами, утвержденному приказом

Минздравсоцразвития России

от 31 января 2006 г. N 55

(с изменениями от 22 июня 2011 г.)

                                                  ┌───────┐                        ┌─────────┐
                                                  │       │                        │         │
                                                  └───────┴────────────────────────┴─────────┘

┌───────┐ ┌─────────┐

(число) (месяц (прописью) (год)

Справка-подтверждение

основного вида экономической деятельности

1. Наименование организации __________________________________________________________________

2. ИНН _______________________________________________________________________________________

3. Дата, место, номер регистрации (по ЕГРЮЛ) _________________________________________________

4. Дата начала хозяйственной деятельности ____________________________________________________

5. Юридический адрес _________________________________________________________________________

6. Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________________________

7. Ф.И.О. главного бухгалтера ________________________________________________________________