┌───────────┬────────────────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────┐
 │  Код по   │   Наименование вида    │Доходы по виду │   Целевые    │Доля доходов и │Численность │
 │   ОКВЭД   │     экономической      │ экономической │поступления и │ поступлений,  │работающих**│
 │           │      деятельности      │ деятельности  │ финансирова- │ соответствую- │            │
 │           │                        │  (тыс.руб.)   │ ние (включая │щие коду ОКВЭД │            │
 │           │                        │               │  бюджетное   │по данному виду│            │
 │           │                        │               │ финансирова- │экономической  │            │
 │           │                        │               │ние, гранты и │деятельности, в│            │
 │           │                        │               │    т.п.)     │ общем объеме  │            │
 │           │                        │               │  (тыс.руб.)  │  выпущенной   │            │
 │           │                        │               │              │ продукции и   │            │
 │           │                        │               │              │оказанных услуг│            │
 │           │                        │               │              │   (%)         │            │
 ├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
 │     1     │           2            │       3       │      4       │       5       │     6      │
 ├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
 │           │                        │               │              │               │            │
 ├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
 │           │                        │               │              │               │            │
 ├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
 │           │                        │               │              │               │            │
 ├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
 │           │                        │               │              │               │            │
 ├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
 │           │                        │               │              │               │            │
 ├───────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
 │           │                        │               │              │               │            │
 ├───────────┴────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
 │Итого:                              │               │              │     100%      │            │
 └────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────┘

┌───────────┬────────────────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────┐

_____________________________

* Заполняется на основе данных бухгалтерской отчетности за предыдущий год.

** Заполняется некоммерческими организациями.

10. Наименование основного вида экономической

деятельности________________________________

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   Код по ОКВЭД      │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Руководитель организации __________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 3

к Порядку подтверждения основного вида

экономической деятельности страхователя

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний - юридического лица,

а также видов экономической деятельности

подразделений страхователя, являющихся

самостоятельными классификационными

единицами, утвержденному приказом

Минздравсоцразвития России

от 31 января 2006 г. N 55

(с изменениями от 22 июня 2011 г.)

                                                  ┌───────┐                        ┌─────────┐
                                                  │       │                        │         │
                                                  └───────┴────────────────────────┴─────────┘

┌───────┐ ┌─────────┐

(число) (месяц (прописью)) (год)

Заявление

о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе

страхователя

Сведения о страхователе

____________________________________________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования)

                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 Регистрационный номер │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                    ┌──┬──┬──┬──┬──┐
  Код подчиненности │  │  │  │  │  │
                    └──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┐

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем*

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  Код по ОКВЭД        │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые

не являются основным видом экономической деятельности страхователя**

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘