подразделений страхователя, являющихся

самостоятельными классификационными

единицами, утвержденному приказом

Минздравсоцразвития России

от 31 января 2006 г. N 55

(с изменениями от 22 июня 2011 г.)

                                                  ┌───────┐                        ┌─────────┐
                                                  │       │                        │         │
                                                  └───────┴────────────────────────┴─────────┘

┌───────┐ ┌─────────┐

(число) (месяц (прописью)) (год)

Заявление

о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе

страхователя

Сведения о страхователе

____________________________________________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования)

                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 Регистрационный номер │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                    ┌──┬──┬──┬──┬──┐
  Код подчиненности │  │  │  │  │  │
                    └──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┐

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем*

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  Код по ОКВЭД        │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые

не являются основным видом экономической деятельности страхователя**

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘