Форма

___________________________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _____________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя - физического лица

Сведения о заявителе*

1. _______________________________ ____________________________ _______________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

2. Адрес

┌───────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                   │                                      │
└───────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌───────────────────┬──────────────────────────────────────┐

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐
│                              │                                 │            │           │            │
└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

населенный пункт)

Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа ________________________________________________________________________________

серия ___________________________________ номер _______________________________________________________

кем и когда выдан _____________________________________________________________________________________

дата и место рождения _________________________________________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

_______________________________________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ____________________________________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _________________________________________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в

установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа ___________________________________________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ __________________________________________________________

5.3. Номер документа __________________________________________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ____________________________________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа __________________________________________________________

(Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

N________ от ___ _________________ 20__ г.

(число и месяц)

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

____________ ______________ ______ г.

(число, месяц, год)

8. Основной вид деятельности __________________________________________________________________________

Код по ОКВЭД __________________________________________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)