(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в

установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа ___________________________________________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ __________________________________________________________

5.3. Номер документа __________________________________________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ____________________________________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа __________________________________________________________

(Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

N________ от ___ _________________ 20__ г.

(число и месяц)

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

____________ ______________ ______ г.

(число, месяц, год)

8. Основной вид деятельности __________________________________________________________________________

Код по ОКВЭД __________________________________________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

┌───────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                   │                                      │
└───────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌───────────────────┬──────────────────────────────────────┐

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐
│                              │                                 │            │           │            │
└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,

населенный пункт) офис)

Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________

10. Код по ОКДП _______________________________________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

_______________________________________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН ___________________________________________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации ______________________________________________________________________

(Номер счета)

в _____________________________________________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

БИК _______________________________________

13. Регистрационный номер страхователя**_______________________________________________________________

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному

социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и

                                                    ┌─┐
             профессиональных заболеваний в связи с │ │ заключением гражданско-правового
                                            ┌─┐     └─┘                         ┌─┐

┌─┐

договора с физическим лицом/ │ │ изменением места жительства*** │ │

              ┌─┐                           └─┘                                 └─┘
    вручить / │ │ направить*** первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя.
              └─┘

┌─┐ └─┘ └─┘