Действующий
наименование, ОГРН) (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
_________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдан) (документ, подтверждающий полномочия законного
_________________________________________________________________________
представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (контактные данные
_________________________________________________________________________
законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон
_________________________________________________________________________
(при наличии) (подпись законного представителя (для физических лиц)
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной
карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных
или муниципальных электронных приложений/невозможность использования
вследствие физического повреждения/иное _________________________________
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к
ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем
выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь ________________________________________________________________/
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ______________________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,
организации представления государственных и муниципальных услуг"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного
телефона _____________________ и/или на информирование по электронной
почте согласен(а)/не согласен(на)________________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный
лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при
отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные
и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов
обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и
обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского)
электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью
предоставления пользователю универсальной электронной карты
государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной
системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации
(УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром
персонализации, определенным в соответствии с
Правилами выпуска
Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об
утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
